分娩镇痛的研究进展

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1、分娩镇痛的研究进展【关键词】分娩镇痛研究进展随着医学模式的改变和人们生活质量的提高，产妇对分娩也提出了更高的要求。作为文明产科的标志，减轻和消除产痛是其重要内容之一。分娩镇痛是指消除或缓解分娩时产痛的措施。理想的分娩镇痛必须保证母婴安全、易于给药、起效快且能满足整个产程要求，使产妇清醒地参与分娩过程，且不影响宫缩和产程。目前分娩镇痛的方法主要有非药物性镇痛法、药物性镇痛法、局部神经阻滞法和椎管内神经阻滞法4类，其中椎管内阻滞因镇痛效果满意，成为目前国外最广泛采用的方法[1]。本文就分娩镇痛相关理论及近年来国内外的一些研究进展综述如下。　　1分娩疼痛产生的原因及机制　　分娩疼

2、痛的强度和普遍性与其解剖、生理因素和精神、心理因素有关，其原因主要是:(1)子宫肌纤维缺血、宫颈管进行性缩短、宫口进行性扩张以及子宫韧带、腹膜受到牵拉等造成的内脏痛，尤其在第一产程活跃期疼痛明显加剧。(2)由于精神紧张、恐惧、焦虑和对胎儿的担心等原因，使痛阈降低，神经介质分泌增加，疼痛加剧。12　　分娩疼痛机制复杂，不同的产程阶段具有不同的特点。第一产程主要来自子宫体的规律性收缩和宫颈、子宫下段的扩张，疼痛通过T10-12节段传入脊髓。当宫颈扩张至7～8cm时，疼痛最为剧烈。疼痛性质为钝痛或刺痛。第二产程的疼痛主要来自阴道、会阴的膨胀牵拉及子宫的持续性收缩，疼痛由阴部神经传

3、入S2-4脊髓节段，疼痛性质为锐痛，定位明确。产痛的强度通常与产妇的痛阈和分娩次数有关。　　2分娩疼痛引起的生理变化及镇痛的必要性　　分娩疼痛可导致各种继发性生理、生化改变，对母体和胎儿不利。产痛导致产妇紧张及焦虑、应激反应增强、激素水平失调、儿茶酚胺分泌增加、血压升高、心率加快，产妇耗能、耗氧增加。疼痛时通气量增加，长时间过度换气易导致呼吸性碱中毒。宫缩时胎盘血供减少，可导致胎儿宫内缺氧。Reynolds等[2]认为良好镇痛可减少或消除母体过度通气。目前我国剖宫产率居高不降，开展分娩镇痛对降低剖宫产率有积极作用[3]。　　3分娩镇痛的适应证及评价　　3.1适应证产妇自愿要

4、求分娩镇痛，无产科阴道分娩禁忌证，无凝血功能异常、局部或全身感染、低血容量、营养不良及精神异常，无脊柱解剖异常。12　　3.2评价Beilin等[4]指出数字等级量表评分法(NRS)适合于分娩镇痛，并建议分娩镇痛效果分三级，一级：0或1分，2%的产妇需要其它措施完善镇痛;二级：2或3分，51%产妇需要其它措施完善镇痛;三级：3分以上，93%产妇需要其它措施完善镇痛。　　4分娩镇痛常用药物　　4.1布比卡因布比卡因为酰胺类长效局麻药，其镇痛作用时间比利多卡因长2～3倍，起效时间为16～18min，时效可达400min。成人安全剂量150mg，胎儿/母血的浓度比值为0.30～0

5、.44，对新生儿无明显抑制作用。作为分娩镇痛，一般宜用浓度较低的0.125%～0.250%溶液。　　4.2罗哌卡因是继布比卡因之后新开发的长效酰胺类局麻醉药，是布比卡因的同分异构体。其解离常数为8.07，与布比卡因(8.10)近似，较少透过胎盘屏障。其中枢神经及心脏的毒性低于布比卡因，对子宫胎盘血流无明显影响，对感觉纤维阻滞程度与布比卡因相当，而对运动纤维的阻滞程度弱于布比卡因。低浓度时具有明显的“感觉和运动阻滞分离”现象，这对于分娩镇痛非常重要，适合用于“可行走的分娩镇痛”12。Halpern等[5]分析得出罗哌卡因和布比卡因均能有效镇痛，两种药物对分娩方式、产妇满意度、

6、新生儿等影响差异无统计学意义。吴超英等[6]报道应用罗哌卡因的阴道器械助产率为20.0%，对新生儿出生结局无明显影响。刘玉洁等[7]报道产程中实施腰+硬阻滞镇痛，可降低剖宫产率，不增加产后出血及新生儿窒息的发生率。　　4.3阿片类药物分娩疼痛与脊髓内源性阿片肽有关，分娩镇痛时应选用δ受体和κ受体类镇痛药，如芬太尼或苏芬太尼，而应用μ受体类镇痛药如吗啡反而增加不良反应。椎管内注入低浓度的局麻药和阿片类镇痛药可在疼痛传导通路的不同环节阻断冲动上行，产生协同镇痛作用。联合应用罗哌卡因和芬太尼阻滞感觉神经，运动神经较少受到影响，孕妇活动自如[8]。Rachal等[9]认为硬膜外给予

7、10μg苏芬太尼对新生儿无不良影响，优于芬太尼。　　椎管内特别是蛛网膜下腔给阿片类药物，可出现皮肤瘙痒或胎心率减慢。肌注或静注纳布啡、苯海拉明或静注纳洛酮可以缓解。　　5椎管内分娩镇痛的方法12　　理想的分娩镇痛技术应为显著减轻疼痛、易于给药、显效快、对胎儿及产程影响小、产妇清醒且无运动阻滞、产妇主动参与分娩过程、满足整个产程的需求，必要时可满足剖宫产的需要。椎管内阻滞镇痛由于具有镇痛效果确实，对呼吸、循环影响小，对中枢神经无抑制作用，可控性强并能得到产妇的配合等优点，目前，椎管内镇痛是最常用和最有效的的分娩镇痛方