分娩镇痛的研究进展

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1、分娩镇痛的研究进展【关键词】分娩镇痛研究进展随着医学模式的改变和人们生活质量的提高，产妇对分娩也提出了更高的要求。作为文明产科的标志，减轻和消除产痛是其重要内容之一。分娩镇痛是指消除或缓解分娩时产痛的措施。理想的分娩镇痛必须保证母婴安全、易于给药、起效快且能满足整个产程要求，使产妇清醒地参与分娩过程，且不影响宫缩和产程。目前分娩镇痛的方法主要有非药物性镇痛法、药物性镇痛法、局部神经阻滞法和椎管内神经阻滞法4类，其中椎管内阻滞因镇痛效果满意，成为目前国外最广泛采用的方法[1]。本文就分娩镇痛相关理论及近年来国内外的一些研究进展综述如下。　　1分

2、娩疼痛产生的原因及机制　　分娩疼痛的强度和普遍性与其解剖、生理因素和精神、心理因素有关，其原因主要是:(1)子宫肌纤维缺血、宫颈管进行性缩短、宫口进行性扩张以及子宫韧带、腹膜受到牵拉等造成的内脏痛，尤其在第一产程活跃期疼痛明显加剧。(2)由于精神紧张、恐惧、焦虑和对胎儿的担心等原因，使痛阈降低，神经介质分泌增加，疼痛加剧。　　分娩疼痛机制复杂，不同的产程阶段具有不同的特点。第一产程主要来自子宫体的规律性收缩和宫颈、子宫下段的扩张，疼痛通过T10-12节段传入脊髓。当宫颈扩张至7～8cm时，疼痛最为剧烈。疼痛性质为钝痛或刺痛。第二产程的疼痛主要

3、来自阴道、会阴的膨胀牵拉及子宫的持续性收缩，疼痛由阴部神经传入S2-4脊髓节段，疼痛性质为锐痛，定位明确。产痛的强度通常与产妇的痛阈和分娩次数有关。　　2分娩疼痛引起的生理变化及镇痛的必要性　　分娩疼痛可导致各种继发性生理、生化改变，对母体和胎儿不利。产痛导致产妇紧张及焦虑、应激反应增强、激素水平失调、儿茶酚胺分泌增加、血压升高、心率加快，产妇耗能、耗氧增加。疼痛时通气量增加，长时间过度换气易导致呼吸性碱中毒。宫缩时胎盘血供减少，可导致胎儿宫内缺氧。Reynolds等[2]认为良好镇痛可减少或消除母体过度通气。目前我国剖宫产率居高不降，开展分

4、娩镇痛对降低剖宫产率有积极作用[3]。　　3分娩镇痛的适应证及评价　　3.1适应证产妇自愿要求分娩镇痛，无产科阴道分娩禁忌证，无凝血功能异常、局部或全身感染、低血容量、营养不良及精神异常，无脊柱解剖异常。　　3.2评价Beilin等[4]指出数字等级量表评分法(NRS)适合于分娩镇痛，并建议分娩镇痛效果分三级，一级：0或1分，2%的产妇需要其它措施完善镇痛;二级：2或3分，51%产妇需要其它措施完善镇痛;三级：3分以上，93%产妇需要其它措施完善镇痛。　　4分娩镇痛常用药物　　4.1布比卡因布比卡因为酰胺类长效局麻药，其镇痛作用时间比利多卡因

5、长2～3倍，起效时间为16～18min，时效可达400min。成人安全剂量150mg，胎儿/母血的浓度比值为0.30～0.44，对新生儿无明显抑制作用。作为分娩镇痛，一般宜用浓度较低的0.125%～0.250%溶液。　　4.2罗哌卡因是继布比卡因之后新开发的长效酰胺类局麻醉药，是布比卡因的同分异构体。其解离常数为8.07，与布比卡因(8.10)近似，较少透过胎盘屏障。其中枢神经及心脏的毒性低于布比卡因，对子宫胎盘血流无明显影响，对感觉纤维阻滞程度与布比卡因相当，而对运动纤维的阻滞程度弱于布比卡因。低浓度时具有明显的“感觉和运动阻滞分离”现象，

6、这对于分娩镇痛非常重要，适合用于“可行走的分娩镇痛”。Halpern等[5]分析得出罗哌卡因和布比卡因均能有效镇痛，两种药物对分娩方式、产妇满意度、新生儿等影响差异无统计学意义。吴超英等[6]报道应用罗哌卡因的阴道器械助产率为20.0%，对新生儿出生结局无明显影响。刘玉洁等[7]报道产程中实施腰+硬阻滞镇痛，可降低剖宫产率，不增加产后出血及新生儿窒息的发生率。　　4.3阿片类药物分娩疼痛与脊髓内源性阿片肽有关，分娩镇痛时应选用δ受体和κ受体类镇痛药，如芬太尼或苏芬太尼，而应用μ受体类镇痛药如吗啡反而增加不良反应。椎管内注入低浓度的局麻药和阿片

7、类镇痛药可在疼痛传导通路的不同环节阻断冲动上行，产生协同镇痛作用。联合应用罗哌卡因和芬太尼阻滞感觉神经，运动神经较少受到影响，孕妇活动自如[8]。Rachal等[9]认为硬膜外给予10μg苏芬太尼对新生儿无不良影响，优于芬太尼。　　椎管内特别是蛛网膜下腔给阿片类药物，可出现皮肤瘙痒或胎心率减慢。肌注或静注纳布啡、苯海拉明或静注纳洛酮可以缓解。　　5椎管内分娩镇痛的方法　　理想的分娩镇痛技术应为显著减轻疼痛、易于给药、显效快、对胎儿及产程影响小、产妇清醒且无运动阻滞、产妇主动参与分娩过程、满足整个产程的需求，必要时可满足剖宫产的需要。椎管内阻滞

8、镇痛由于具有镇痛效果确实，对呼吸、循环影响小，对中枢神经无抑制作用，可控性强并能得到产妇的配合等优点，目前，椎管内镇痛是最常用和最有效的的分娩镇痛方法[10]。