上腔静脉静脉内支架术前谈话模版

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1、手术志愿协议书患者姓名　　　　　　　性别　　　年龄　　　科室　　　　床号　　　　病案号　　　　　　　　　　本人因　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　等不适症状入该院治疗。经治医师对我进行全面检查并做了必要的辅助检查，目前对我的病症考虑如下诊断　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。结合我的具体情况和医师的建议，我最终决定可以接受以下的手术方案　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。在我明确表示接受该手术方案之前，医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告知的内容已经清楚并理解。医师

2、告知的可能发生的意外情况和并发症及其它风险包括但不限于：1.药物过敏包括麻药、碘造影剂，轻者恶心、呕吐、荨麻疹，重者呼吸困难、休克、心脏骤停。2.穿刺针、导丝、导管等器械损伤血管导致穿孔、假道形成、血栓形成、出血、感染，休克等意外，穿刺部位血肿等。3.术中血管造影若上腔静脉完全闭塞导丝、导管不能通过时，不能行支架置入术则终止手术。4.术中狭窄段球囊扩张时，有瘤体及血管破裂的危险，严重者危及生命。5.支架置入术中及术后有支架位置释放不准确、支架膨胀不良、支架游走及支架再阻塞的可能。6.球囊扩张或造影时有发生急性肺梗塞或气栓的可能；狭窄上腔静脉一

3、旦开通回心血量增加有导致急性心衰的可能。7.该病为晚期，术后应坚持综合治疗。此种治疗仅为姑息性治疗，与患者生存期无必然关系。原发病变需进一步治疗，随病变发展亦可失去进一步治疗的机会。8.原发肿瘤及转移淋巴结侵及血管程度较严重、范围广泛，术后消除肿胀不明显。9.术后支架膨胀和回心血量增加可有胸痛、咳嗽等不良反应。10.心、脑、肾等重要脏器功能意外衰竭。除上述情况外，在手术中可能会发生预想不到的情况。在此，我授权医师，在遇到预料之外的情况时，及时与家属沟通，如情况紧急无法与家属沟通时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。上述一旦发生，相

4、信医务人员将尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗。该格式文本系医院提供，医师向我交待的手术风险包括以上项目共　10　项其内容是医师向我告知的真实内容，我同意使用该文本。患者签名：　　　　　　　　　　　　　（实施保护性医疗措施或无民事能力时可以空缺，但医师应注明）患者家属签名：　　　　　　　　　　　　　（法定监护人／委托代理人／同意对患者进行手术的其它直系亲属）经治医师签名：　　　　　　　　　　　　　手术医师签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日