肝硬化结节与小肝癌的CT、MRI诊断精编

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1、肝硬化结节与小肝癌的CT、MRI诊断1、肝硬化结节和小肝癌的病理学1995年，一个该领域的国际工作组将不同的肝脏结节性病变作了新的命名，其屮将肝硬化结节转化为肝癌的过程定义为如下儿个步骤：再生结节(regenerativenodule,RN)、发育不良性结节(dysplasticnodule,DN)、小肝癌(直径小T2cm)和肝细胞癌(HCC),其中肝硬化结节只包括RN和DN,后者又包括两种,低级的DN(low-gradeDN)和中、高级DN(moderateorhighgradeDN)。以前经常提到的腺瘤样增生与该命名法屮的DN基本对

2、应。关于这些新名词的含义可以这样理解：RN为良性的肝硬化结节，它由再生的肝细胞构成，周围有纤维隔围绕，其结构和血供与止常的肝细胞非常和似，可以有单腺泡RN(只有一•条门静脉通路)和多腺泡的RN(有多条门静脉通路)；DN为癌前病变，其中出现有轻度不典型细胞者称为低级的DN,中高级的DN中至少有屮等量的不典型细胞，但又不足以诊断为恶性病变，当DN继续进展，其屮出现一定量的HCC细胞，但整个病灶直径小于2cm时称为小肝癌，如果HCC细胞继续增多，超过DN的数目且病灶直径大于2cm时称为肝细胞癌。目前，对肝硬化结节的这种新的命名基木得到大多数学者

3、的认可，并得到较为广泛的应用。一些学者从肝硕化结节的新生血管构造方面对RN和DN进行研究，认为肝硬化结节在向肝癌转变的过程就是肝硬化结节小毛细血管化和新生血管生成的过程，Roncalli认为高级DN屮的毛细血管单位数明显多于低级DN和RN屮的数目，而且界常数目的毛细血管单位和硬化结节中不成对动脉的出现对于癌前病变的确认有诊断性的意义，而正是rtr丁病理学血管生成方面的这些变化，才导致了影像学上出现叮见的征象，即硕化结节由于从门静脉供血向肝动脉供血的转变而产生的在动态增强检查屮的时间密度曲线的变化，而影像学上的这些变化正是我们判断硬化结节出

4、现恶变的依据。另外，Krinsky在其研究屮发现含铁的低级DN中不成对动脉数目明显高于含铁的RN,应当被认为是癌前病变，而这乂为影像学提岀了新的问题，即MRI如何对含铁的低级DN和RN相区别。2、肝硬化结节和小肝癌的螺旋CT表现：螺旋CT检查肝硕化和早期肝癌的常规方法为平扫和动态三期对比增强检查，包括动脉期、门静脉期及平衡期。近年来，随着螺旋CT软件技术的快速进展和扫描速度的不断提升，肝脏的灌注成像得到了一定的发展，对肝駛化的灌注研究也常有报道，另有少数学者尝试对肝脏进行双动脉期扫描，以期得到更多的诊断信息。小结节的RN在螺旋CT的平扫及

5、动态增強扫描中常不能发现，因为肝实质的密度都较均匀。少数大结节的RN在增强扫描屮可见，表现为平衡期呈略低密度，而更少数的较人的RN在增强扫描的三期中均呈略低密度，类似于少血供的HCC,极少数的含铁的RN在CT平扫中呈相对的略高密度。由于DN为癌前病变，文献屮关于DN及其和早期肝癌的鉴别的报道较多，Lim和Choi研究认为，DN在动态三期CT增强检查中可以在不同期相中显示为高、等及低密度，但以等密度最为多见，约为60%〜70%,也就是说仅有约35%的DN在CT增强检查屮得以显示。虽然在动脉期显示与肝癌相似强化的DN也偶冇报道，但这仍为较少见

6、的情况。而在能够检出的DN中，门静脉期和平衡期显示为低密度的情况则相对常见。而小肝癌多数可见动脉期强化，少数少血供HCC无明显动脉期强化，CT增强检查对早期HCC的检出敏感性则与病灶的大小冇着密切的关系，体积越大，检出的儿率越高，这是多数学者的共识，具体情况为直径小于1cm的小肝癌检出率约为20%,直径在1〜2cm之间的检出率约在75%,2〜3cm的检出率约为85%,3cm以上的检出率为100%。另外，Murakami发现含铁的结节在CT上常没有特殊的表现，仅少数含铁量相当高的结节才能显示为略高密度，或仅显示为肝实质密度不均匀而无明确的结

7、节影像。近年来，肝脏的灌注成像成为研究的热点，不少学者对肝破化患者的血流动力学进行灌注研究，取得了一定的经验，但对于肝硬化结节与肝癌鉴别方面则涉及不多，且由于该技术需要依赖强人的软件功能及机器的快速扫描能力，同时不能与全肝的动态扫描同时进行，故临床普及性较差，不再赘述。少数学者对多血供小肝癌(其研究病例组屮小于2cm的肝癌灶山总病灶数的67%)使用多排探测器螺旋CT进行双动脉期检查，即利用对比剂浓度的智能跟踪技术，在早动脉期扫描结束后，以机器允许的最短的间隔吋间进行晩动脉期扫描，以观察其是否对多血供肝癌有更高的检出率。他们的结论是：虽然晚

8、动脉期较早动脉期会显示更多的癌灶，但结合两个动脉期的表现更能提高对多血供肝癌的诊断率，而月.这种诊断率在与动态增强MRI的诊断率比较屮没冇统计学的显著性差开，也就是说使用双动脉期螺旋CT扫描对