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1、专业.专注高血压脑出血的外科治疗现状 文章编号:1003-1383(2009)05-0614-03doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.059高血压脑出血(HICH)又称脑溢血或出血性脑中风,是指在高血压的情况下发生的脑实质内出血,为中老年人的常见病、多发病。病情重,病死率高(40%~60%),病残率也高(占生存者的50%~85%)[1]。手术治疗能及时清除血肿,减轻血肿对周围脑组织的压迫,降低颅内压,使被挤压的脑组织及时复位,改善局部血液循环,使继发性脑水肿及脑缺氧状况减轻,明显降低死亡率,提高生存质量[2]。随着外科技术的发展,中、重度脑出血
2、采用手术治疗优于保守治疗已成定论,现就其治疗现状综述如下。手术指征及手术时机手术目的是消除血肿,降低颅内压,恢复受压的神经元,防止和减轻出血后的一系列继发性病理变化,阻断威胁生命的恶性循环[3]。由于对手术指征选择的不同,因此所获的治疗效果也不相同。一般按以下原则选择:①病情分级:根据意识障碍程度并结合神经系统体征分为5级,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级适合手术治疗。②血肿量:血肿量幕上>30ml,幕下>10ml,或血肿不大,但中线结构移位明显>1cm,脑室或脑池受压起明显者。③脑出血破入脑室呈铸形致脑积水。④颅内压监测压力在2.7kPa以上,呈进行性升高表现。如患者处于深昏迷、濒死状态、呼吸骤停、双侧瞳
3、孔散大,有这些情况之一者应暂缓手术。随着医学技术的发展,高血压性脑出血的手术指征逐步扩大,临床上除濒临死亡及出血性疾病病例不考虑手术外,一般无手术禁忌证。目前对高血压脑出血手术时机尚存较大争议,大多数学者主张超早期手术(出血后7h内),超早期手术能尽早清除血肿,减轻脑水肿及脑组织坏死,但容易二次出血[4]。国外文献总结了两组超早期手术病例(38例及100例)的临床资料,结果死亡率为7%~7.8%,63例可生活自理,26%部分自理,表明超早期手术可提高治愈率及生活质量,并不会增加死亡率[5],显示超早期手术的优越性。杨薛筠[6]研究发现幕上血肿>30ml,幕下血肿>10ml即可造成颅压调节
4、失代偿。而CT动态观察发现:83%的脑出血在发病6h内仍有血肿增大,17%在6~24学习参考专业.专注h内血肿增大[7]。因此在出血后6~7h如能及时进行血肿清除术,可使周围的脑组织所遭受的继发性损害降到最低程度。早期手术(出血后7~48h)和延期手术(出血48h后)虽能减少二次出血的发生率,但由于脑水肿已较严重,加上血肿本身释放的有害物质等因素导致脑组织损伤,使受压神经元恢复的可能性也小。骆安林[8]研究发现,24小时(12.24%)的患者,后两者的再出血率比较无显著性差异,因此建议高血压脑出血的手术时机选择在发病后6～24小时较为理想,既能达到较好的手术疗效,又能减少术后再出血率。但
5、如何解除血肿压迫,如何中断病理损害过程,是治疗首要考虑的问题。过分等待病情稳定,势必会使多数患者失掉手术机会,导致死亡或残废[9]。不同手术治疗方法及其效果评价1.开颅血肿清除术开颅血肿清除术为传统手术,可分为皮骨瓣成形开颅术及小骨窗血肿清除术。开颅手术多用于出血部位不深,出血量大,中线移位严重,术前病情分级为Ⅲ级以上并已有脑疝形成但时间较短,且患者一般情况好,心、肺等重要脑器无严重功能障碍,能耐受手术的患者,其优点是在直视下彻底清除血肿及液化坏死的脑组织,止血满意,能达到立即减压的目的,如术前病情严重,脑水肿明显,术毕时颅压下降不明显,可继续行去骨瓣减压,以顺利渡过术后反应期,小脑出血
6、多采用此法,缺点是需全麻麻醉,具有一定的危险性,手术死亡率较高,经济负担重。改进的小骨窗(直径2~3cm)血肿清除术的优点是可局麻下进行,对血肿周围正常脑组织损伤小,入颅快,缺点为视野小,深部血肿清除受限。多用于病情较轻,出血量不大的皮质下或壳核出血。罗选荣等[4]采用微小骨窗开颅术和大骨瓣开颅术分别治疗36例和9例高血压脑出血患者,认为血肿量较少(25～59ml)者采取微小骨窗开颅血肿清除效果较好,而血肿量>60ml或者CT血肿不规则者,再出血可能性大及有脑疝形成病例,宜选择大骨瓣血肿清除去骨瓣减压。2.微创手术近年来,随着显微镜技术的发展,显微镜下脑内血肿清除术已取得较好的疗效,有逐
7、渐取代大骨瓣开颅术的趋势,微创外科手术指征较前明显扩大。①立体定向血肿碎吸术:CT导向立体定向血肿穿刺碎吸术创伤小,操作简便,目前日益受到瞩目并被广泛采用,主要应用于基底节丘脑、脑叶及小脑出血,血肿较大者。对于患者一般情况差,有重要脏器功能障碍,不能耐受开颅手术的更为适合。杨川等[10]采用立体定向血肿碎吸术治疗12例高血压性小脑出血患者,结果术后9例恢复良好,1例植物人状态生存,1例术后1d内死亡,1例死于肺感染,作者认为与传统开
