医疗机构设置审批表格

《医疗机构设置审批表格》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、拟诛医疗机构名称申请材料年月日提交材料目录（1）设置医疗机构中请书（2）设置医疗机构审核意见表（3）医疗机构名称申请核定表（通知函）（4）设置可行性研究报告（5）选址报告（6）医疗机构法定代表人任职证明（7）医疗机构法定代表人签字表（8）医疗机构法人身份证、毕业证、职称证、医师资格证、医师执业证、退休证（非在职证明）等（9）医疗机构负责人签字表（10）医疗机构负责人身份证、毕业证、职称证、更师资格证、医师执业证、退休证（非在职证明）、二级医院工作经历证明等（11）房屛产权证（租赁合同）（12）房屋建筑设计平面图（13）资信证明（第一部分）设置申请书审核意见表名称核定衣附表1更多详情请搜：

2、海量轨迹轨道交通在线：cn.goforraiI.com设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人人地址：联系人：联系方式：类别：名称：选址：建筑面积：m2是否独立通道：所有制形式：申经营性质：请床位（牙椅）：核服务对象：定诊疗科0:项目投资总额：万元基他：捉交文件目录：(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人：3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写中诘的医疗

3、机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所冇制形式：从下列形式中选择相应项忖填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人＜1、小外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对彖：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科冃：完整填写屮请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。更多详情请搜：海量轨迹轨道交通在线：cn.goforrail.com附表2设置医疗机构审核意见表名称:选址:床位（牙椅）:服务对象:服务方式:所有制形式:经营性质:

4、诊疗科目:法定代表人（主要负责人）:XXX备注：更多详情请搜：海量轨迹轨道交通在线：cn.goforrail.com初审部门意见签字：年月日主管领导意见签字:年月日（厅）局长核批签字：年月日区、县（市）卫生局意见：领导签字：年月日附表3医疗机构名称申请核定表（医疗机构名称核定通知函存根）批准文号：字（）第号核准机关：中请人单位（人）：（章）地址：邮编：电话：申请核定名称：更多详情请搜：海量轨迹轨道交通在线：cn.goforrai1.com申请理由：上级主管部门意见:（章）年月日审查人员意见：签字年月H主管领导核批：签字年刀日附表4医疗机构名称核准通知函批准文号:字（）第号你单位名称中请核

5、定表及有关文件、材料收悉，经审查,核准名称为：核准机关（章）年月F1注：本通知函一式两份，一份由申请单位（人）保存，一份交登记机关。（第二部分）可行性研究报告选址报告设置可行性研究报告选址报告（第三部分）法人任职证明、签字表证件、证书、证明附表5医疗机构法定代表人任职证明卫生厅（局）：兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《广东省实施医疗机构管理条例的办法》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。兼任其他职务情况：特此证明人事主管部门（章）上级主管部门（章）年月

6、日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。附表6医疗机构法定代表人签字表姓名性别年龄职务身份证号码所在原单位家庭地址联系电话简历（学历、工作简历）本人签字年月日人事关系所在单位（章）年月曰（第四部分）负责人签字表证件、证书、证明附表7医疗机构负责人签字表姓名性别年龄职务身份证号码所在原单位家庭地址联系电话简历（学历、工作简历）本人事关人系所在签单位字（章）年月日年月曰（第五部分）房屋产权证租赁合同建筑设计平面图（第六部分）资信证明附表8资信证明设置单位（人）地址资金总额：万元其屮：万元；流动资金：万元固定资金來源和数额流动资金來源和数额经审查，情况属实，同意将固定资金力元和流动

7、主管财务资金万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位单位证明对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字：年刀日（章）财政部门审查意见：或其认定部门意见负责人签字：年刀日（章）附注流动资金来源按照会计科目具休项填写附表9设置医疗机构批准书批准文号：字〔〕号经核准同意按照下列事项设置医疗机构:类别：名称：选址：经营性质：床位（牙椅）：服务对象：诊疗科目：投资总额：其他：本批准书有效期至年月日止。批准机关：（章）注：本批准书应