医疗机构设置审批

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1、附表1设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人）：地址：沈阳市皇姑区号联系人：联系方式：申请核定项目类别：综合门诊部名称：沈阳皇姑综合门诊部选址：沈阳市皇姑区号所有制形式：个体经营性质：门诊床位（牙椅）：服务对象：社会人群诊疗科目：投资总额其他16提交文件目录：⑴设置医疗机构申请书；⑵设置医疗机构审核意见表；⑶设置可行性研究报告；⑷选址报告；⑸拟选医疗机构用房产证明及房屋使用意向证明；⑹《建筑设计平面图》。（按实际主图并标识清楚，指示明晰）;⑺资信证明，设置申请人的基本情况（由两个以上法人共同申请的

2、，还应提交有效合同书）以及满足投资总额及各项预算开支；⑻医疗机构名称核定申请表;⑼医疗机构法定代表人/主要负责人简明材料。个人设置医疗机构，须提供所在单位人事关系证明，应为非在职人员；申请设置诊所，设置申请人应为执业医师，还需提供在医疗机构从事临床统一专业工作满5年的相关证明；⑽卫生行政部门规定提交的其他材料；⑾委托申报的，应提供授权委托书。设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的

3、法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件

4、目录：按照省级卫生行政部门规定填写。16附表2设置医疗机构审核意见表名称：沈阳皇姑综合门诊部选址：沈阳市皇姑区号床位(牙椅)：服务对象：社会人群服务方式：门诊所有制形式：个体经营性质：营利性诊疗科目：根据提供的材料和目前情况，拟设置急诊、内科、外科、儿科、妇科、中医科、泌尿科、眼科、耳鼻喉科，设置诊疗科目将根据诊所执业登记申请，视实际情况再调整。法定代表人(主要负责人)：16初审部门意见签字:年月日主管领导意见签字:年月日局长核批签字:年月日16附表3设置医疗机构批准书批准文号:沈皇卫字〔2013〕号

5、--同志:经核准同意按照下列事项设置医疗机构:类别:综合门诊部名称:沈阳皇姑综合门诊部选址:沈阳市皇姑区号经营性质：营利性医疗机构床位:无服务对象:社会人群诊疗科目:急诊室、内科、外科、中医科、医学影像科、检验科。投资总额:200万元注册资金：50万元其他:无本批准书有效期至2014年5月9日止。批准机关:(章)2013年12月9日注：本批准书应向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门则有权在30日内纠正本批准书。填写说明：“批准文号”依据当年批准设置的流水号单独编号。16附表4设置医疗机构备案书沈阳

6、市卫生局：经我区卫生局研究决定，设置一所综合门诊部的医疗机构，该医疗机构选址在沈阳市皇姑区号；投资总额为200万。请予以备案，并请核定以下项目：类别：综合门诊部名称：沈阳皇姑综合门诊部诊疗科目：急诊、内科、外科、儿科、妇科、中医科、泌尿科、皮肤科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、医学检验科、医学影像科。其他备案单位：（章）年月日16附表7：医疗机构名称申请核定表（医疗机构名称核定通知函存根）批准文号：沈皇卫字（）第号核准机关：皇姑区卫生局申请单位（人）：（章）地址：沈阳市皇姑区号邮编：110032电话：申请核

7、定名称：沈阳皇姑综合门诊部申请理由：根据沈卫发[2006]13号文件及沈阳市城镇医疗机构设置标准(修订)四、（一）2非政府设置的医疗机构冠名由区（县、市）卫生行政部门管理的为“沈阳＋区（县、市）名称＋识别名称＋通用名称”；的相关规定设定名为“沈阳皇姑综合门诊部”上级主管部门意见：（章）年月日审查人员意见：签字年月日主管领导核批：签字年月日16附表8：医疗机构法定代表人任职证明皇姑区卫生局：兹证明同志具有完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命拟在沈阳皇姑华山综合门诊部担

8、任院长职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。兼任其他职务情况：特此证明人事主管部门上级主管部门或公安派出所（章）或卫生行政部门（章）年月日注：无主管单位的由户籍所在地公安派出所证明（内容：单位法人的能独立承担民事责任，个人的为非正在服刑人员、具有完全民事行为能力）；由原执业医疗机构所辖卫生行政部门证明（内容：不是医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员，五年