深静脉穿刺置管术

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1、深静脉穿刺置管术　一、概念。经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。是急诊抢救和危重手术的创伤性血流动力学监测，以及临床输血输液扩容、输注全静脉营养液，甚至安装临时起搏器的前提。乃是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。二、适应证1　治疗：外周静脉穿刺困难；长期输液治疗；大量、快速扩容通道；胃肠外营养治疗；药物治疗（化疗、高渗、刺激性）；血液透析、血浆置换术；2　监测：危重病人抢救和大手术期行CVP监测；Swan-Ganz导管

2、监测；心导管检查明确诊断；3　急救：放置起搏器电极；急救用药三、禁忌证：　广泛静脉系统血栓形成；穿刺局部有感染；凝血功能障碍；不合作，燥动不安病人。四、常用的深静脉穿刺术：1颈内静脉穿刺置管术；2锁骨下静脉穿刺置管术；3股静脉穿刺置管术；颈内静脉穿刺置管术；一、适应症：1.静脉内营养疗法。2.中心静脉压测定3.需长期输液而周围血管硬化，纤细或萎陷脆弱不易穿刺者。二、解剖：在颈部，颈内静脉和颈内动脉及迷走神经包含在颈动脉鞘内，位置相对固定，颈内静脉位于颈内动脉前外侧靠前。其上段位于胸锁乳突肌内侧、颈内动脉后方;中

3、段位于胸锁乳突肌两个头的后方、颈内和颈总动脉的后外侧;下段位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内、颈总动脉的前外侧，最后与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。三、穿刺入路：颈内静脉穿刺置管有3种入路：中路、后路及前路。一般选择中路：不易误入颈动脉，也不易伤及胸膜腔。方法简便、可靠。多选择右侧颈内静脉，原因：①距上腔静脉较近。②避免误伤胸导管。③右侧胸膜顶稍低于左侧。④右侧颈内静脉较直；而左侧较迂曲。四、操作步骤：（一）锁骨上入路操作1、病人仰卧、去枕。肩下垫薄枕。头尽量转向对侧。头低位，15°～30°，使颈内静脉充

4、盈，以便穿刺成功，且可避免并发气栓。操作者站在病人头前。2、找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者所形成的三角区，该区的顶部即为穿刺点。如解剖部位不明显，可于平卧后将头抬起，以显露胸锁乳突肌的轮廓。或取锁骨上3cm与正中线旁开3cm的交叉点为穿刺点。3、再触颈总动脉搏动点，一般采用“3”指法，即用稍稍分开的左手第二、三、四指，触摸到颈总动脉搏动点，在搏动点的外侧缘画点，连成一线，即相当于颈内静脉的走向。4、皮肤常规消毒，铺无菌洞巾。在搏动的外侧进针，局部浸润麻醉，并以此针头作试探性穿刺，由穿刺点刺入，使其与矢

5、状面平行，与冠状面呈30°，向下向后及稍向外进针，指向胸锁关节的下后方，穿刺方向朝向同侧乳头方向，边进针边抽吸，见有明显回血（一般进针深度3cm左右），即表明已进入颈内静脉。如针已深入3～5cm，仍未见到回血，须将针回拔至皮下，改变穿刺方向。5、试穿成功后，沿相同穿刺点和穿刺方向用穿刺针穿刺，当回抽到静脉血时，表明针尖位于颈内静脉，然后减小穿刺针与额平面角度。当回抽血十分通畅时，固定针头不动。插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力。有阻力要重新调整位置，无阻力则插入导引钢丝过针头约5cm，退出穿刺针。6、将导

6、管套在导引钢丝外面，钢丝必须伸出导管尾部，用左手拿住，右手将导管与钢丝一起部分插入。待导管进颈内静脉后，边插导管边退出钢丝。一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约10cm左右。7、失误防范（1）穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺。（2）与颈内静脉相同，锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空气进入发生气栓。（二）锁骨下入路操作1、病人采取肩垫枕的仰卧头后垂位，头偏向对侧，也可将床尾抬高，以利于穿刺时血液向针内回流，避免空气进入静脉发生气栓。穿刺侧的上肢外展

7、45度，后伸30度位以向后牵拉锁骨。2、部位选择在锁骨下方，锁骨中点内侧1~2cm处为穿刺点，也有在锁骨上入路穿刺点向下作垂线与锁骨下缘相交，英交点处作为穿刺点。多选择右侧。据解剖所见，锁骨上入路易损伤胸膜，而锁骨下入路一般不易损伤胸膜，操作方便，易穿刺，故锁骨下入路较上入路成功率高。3、穿经层次穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，4、皮肤常规消毒，铺无菌洞巾。局部浸润麻醉，并以此针头作试探性穿刺，针头与胸部纵轴角度为45度，与胸壁平面角度呈15°进针，边进针边抽吸，见有明显回血（一般进针深度

8、3~4cm），即表明已进入颈内静脉。5、试穿成功后，沿相同穿刺点和穿刺方向用穿刺针穿刺，当回抽到静脉血时，表明针尖位于颈内静脉。当回抽血十分通畅时，固定针头不动。插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力。有阻力要重新调整位置，无阻力则插入导引钢丝过针头约5cm，退出穿刺针。6、将导管套在导引钢丝外面，钢丝必须伸出导管尾部，用左手拿住，右手将导管与钢丝一起部分插入。待导管进颈内静脉后，边