台南市学年度国民教育阶段非学校型态实验教育团体申请书

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1、臺南市國民教育階段非學校型態賁驗教育個人申請書（學生生活照）計晝名稱I（請輸入）申請人姓名：學生姓名設籍學校升入年級申請期程國小/國中年級學年度第學期至學年度第學學生身分別:臺南市迤學年度國民教育階段非學校型態實驗教育106.2版個人申請書申請日期：年—月—日學校收件日期:年—月—日申請類別：□初次申請□贋續申請（000年00月00日南市教諜（一）字第000000000號）姓名性別□男□女身分證字號出生日期字生基本資料就讀學校全銜：就學彳青形※學校全銜範例：臺南市立（私立）00國民中學、臺南市OO區OO國民小學'私立

2、OO國民小學'國立OO小學。戶籍地址郵遞區號：臺南市OO區OO里O鄰OOO路O段O巷OO號之OO樓身分別申請人升入年級申請期程國小（）年級國中（）年級學年度第—學期至學年度第學期□一般身分□原住民□低收入戶□身心障礙或身心障礙人士子女（若身分別非一般身分，請檢附相關證明於末頁）性別口男□女身分證字號岀生日期年月曰□同學生戶籍地址戶籍地址郵遞區號：申請人基本資料遹訊住址最高學歷臺南市OO區OO里O鄰OOO路O段O巷OO號之OO樓□同學生戶籍地址郵遞區號：臺南市00區OO里0鄰OOO路O段O巷OO號之OO樓與學生關係ii

3、::機公宅手呼譏楼□共同監護權E護罹□獨立行使監護權法定代理人簽名與蓋章1・申請期間：每年4月1日至4月30日或10月1日至10月31日，向設籍學校提出申請。（遇假日順延至隔週第一上班日）‘應備齊下列資料共1式17份（正本1份、影本16份）：（1）本申請書正本1份'請以A4單面列印＞其他尺寸的文件請放大/縮小影印成A4＞不裝訂，請以長尾夾固定。（2）正本申請書請完藝複印成影本16份，以雙面複印，並於左側釘3針，裝訂成冊（其中影本1份供設籍學校留存）。2、送交地點：國中、國小部分，由戶籍所屬學區或官由學區登記入學之學校

4、受理收件；高中部分，登記入學者，由學校負責收件，不擬入學者，由赛南市政府教育局收件。3、學生參與非學校型態實驗教育計畫涉及其重大權利義務＞應由學生法定代理人共同行使（如夫妻雙方）或獨立行使申請權（單親家庭、法院安置等），共同監護者請雙方共同簽章。4、實驗教育計畫應載明下列事項（須含相關資料及證明文件）。※除影印本資料外，其餘無一定格式，一切尊重申請人決定如何呈現自己的計畫內涵與相關資料。（1）賁驗教育之名稱。（2）賁驗教育對象（應附上學生戶口名簿或戶籍謄本）及其身心特徵。⑶賁驗教育之目的、教育方式。（4）實际教育二內

5、容。（含學習領域、諜程內容（教材教法、師資、學習評量方式）、學習日課表、預計學習進度表等）。（5）參與實驗教育人員相關資料。（含學經歴及教學專長等資料・證明文件及附表-•任課同意書）（6）教學資源相關資料。（7）預期成效。（8）申請人國民身分證影本。（附表二）（9）學牛戶口名簿或戶籍謄本影本。（附表三）（10）與設籍學校協議書。（附表四）賁験計畫名稱：實驗教育計畫資料檢核表請設籍學校至「臺南市非學校型態實驗教育網站」操作學校基本資料承辦人職稱電話06-分機學校全銜臺南市立OO國民中學、臺南市OO區OO國民小學網路電話

6、學校地址郵遞區號：臺南市OO區OO里O鄰OOO路OO號之OO樓計晝名稱申請日期申請人實驗對象主持人及參與賁驗教育人員賁驗期程檢核項目是否載明及檢附資料承辦人員簽章1、賁驗教育計畫名稱□是□否（）2、賁驗教育對象（應附上學牛•戶口名簿或戶籍謄本）及其身心特徵：（個性描述、平時興趣、健康狀況、學習態度、家庭成員、人際互動、特殊專長表現、其他方面等質性敘述）。□是□否（）3、實驗教育之目的、教育方式。□是□否（）4、賁験教育之學習課程教學內容（學習領域、課程內容（教材教法、師資、評量方式）、學習日課表、預計學習進度表。）□

7、是□否（）5、參與寰驗教育人員相關資料。（含學經歴及教學專長等資料、證明文件及附表一任課同意書）□是□否（）6、賁驗教育之教學資源（家庭、學校或社會各界）。□是□否（）7、預期成效。□是□否（）8、賁驗教育教學地點、環境及主要教學塲域介紹與照片□是□否（）9、與設籍學校協議書（附表四）□是□否（）承辦人員教務（導）主任校長目錄1、賁驗教育計畫名稱002、實驗教育對象（身心特徵）003、目的及教育方式004、教學內容00(1)學翟領域00(2)課程內容(含師資、教材教法、學習評量方式)……00(3)學習日課表00(4)

8、預計學習進度表005、參與賁驗教育人員00教學資源007、預期成效0000(I)教師任課同意書及學經歷證明文件影本……00(2)與設籍學校協議書00(3)學生戶口名簿或戶籍謄本00(4)申請人國民身分證影本00臺南市非學校型態實驗教育計畫書(個人型)本人(申請人姓名)爲申請學生(學生姓名)教育之最佳福祉，並負起其教育權利與責任，特向貴局提出非學