台中非学校型态实验教育申请计画书

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1、臺中市非學校型態實驗教育申請計畫書【102學年度個人適用】□初次申請□賡續申請：自____學年度起至今共計____年（第次申請，曾於學年度經縣市通過審查，辦理非學校型態實驗教育）申請人姓名：（一）住址：□□□臺中市區里鄰路（街）巷弄號樓（二）電話：（三）Ｅ-mail：法定代理人姓名(如監護權為父母雙方，請填父母雙方姓名)：實驗計畫名稱：實驗教育對象：姓名性別擬就讀學校及年級目前就讀學校及年級戶籍住址申請日期：目錄一、目的及教育方式……………………………00二、學生現況描述………………………………00三、課程內容…………

2、…………………………00(一)學習科目……………………………………00(二)師資…………………………………………00(三)教材教法……………………………………00(四)學習評量方式………………………………00四、學習日課表…………………………………00五、預計學習進度表……………………………00六、教學資源……………………………………00七、預期成效……………………………………00八、附件…………………………………………00（一）教學人員名冊及學經歷證明文件影本………00（二）教學環境之照片………………………………00

3、（三）學生戶口名簿影本或戶籍謄本………………00（四）法定代理人及申請人身分證影本……………00一、目的及教育方式一、目的：（為什麼想要申請非學校型態實驗教育）二、教育方式（請簡要說明採用的方式）11二、學生現況描述請黏貼學生生活照具體描述：一、個性描述：二、平時興趣：三、健康狀況：四、學習態度：五、家庭成員：六、人際互動：七、特殊表現：八、其他方面：11三、課程內容（含學習科目、師資、教材教法、學習評量方式）　　　　項目學習科目教材取材內容或使用版本師資教法學習評量方式（若表格不足，請自行增列。)11四、學習日課表星

4、期時間星期一星期二星期三星期四星期五備註08:00-09:00（若表格不足，請自行增列。)11五、預計學習進度表（請依據前項【三、課程內容】填寫）月份週次日期備註各科教學進度領域課程特色課程（科目）（科目）（科目）（科目）（科目）（科目）（科目）（科目）8108/01-08/05208/06-08/12（科目數及授課科目名稱內容可自行調整，倘表格不足，請自行增列。)11六、教學資源一、請從家庭、社區、學校、社會等各面向，包含軟體、硬體、人力資源……等，逐項條列將運用之教學資源面向教學資源家庭1.2.3.社區1.2.3.

5、學校預定使用學校設施、設備項目2.3.社會1.2.3.其他1.2.（倘表格不足，請自行增列。)11二、家長需求表項目需要學校協助事項家長：（簽名）11七、預期成效（各科目之教學所期望達成之成效及標準）面向預期成效概述科目教學個人特色其他（倘表格不足，請自行增列。)11八、附件附件1：教學人員名冊一姓名稱謂學歷經歷現職教學科目二姓名稱謂學歷經歷現職教學科目三姓名稱謂學歷經歷現職教學科目（倘表格不足，請自行增列。)另附教學人員學經歷證明文件影本(請依序裝訂於後)11附件2：教學環境之照片（至少2張）11附件3：學生戶口名簿

6、影本或戶籍謄本附件4：法定代理人及申請人身分證影本11