重庆医科大学《临床医学概论》之泌尿系肿瘤

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1、泌尿系肿瘤江北一院李勇概述泌尿系及男性生殖系统肿瘤是泌尿外科常见疾病，除阴茎癌外的其他肿瘤的发病率和死亡率有逐渐增加的趋势。国内以膀胱癌最为多见，其次为肾肿瘤。国外以前列腺癌为最多。主要内容肾肿瘤：肾癌肾母细胞瘤肾盂癌膀胱肿瘤：膀胱移行细胞癌膀胱腺癌膀胱鳞癌其他输尿管肿瘤前列腺癌睾丸肿瘤阴茎癌肾上腺肿瘤肾肿瘤肾肿瘤分为良、恶性，其中绝大部分是恶性肿瘤，因此任何肾实性肿瘤在组织学诊断前都应视为恶性，少见的良性肿瘤主要有肾血管平滑肌脂肪瘤（肾错构瘤）、肾皮质腺瘤、肾纤维瘤、肾脂肪瘤等。恶性肿瘤主要有肾癌、肾

2、母细胞瘤、肾盂癌等肾癌肾细胞癌、肾透明细胞癌、肾腺癌占肾脏恶性肿瘤的85%病因不清，肾癌有家族发病倾向。病理表现组织学来源：肾小管上皮细胞，一般单发，单侧，左右发病率相似。肉眼观察：圆形，边界清楚，有假包膜，切面黄色，可有出血坏死灶或囊性变。镜下观察：透明细胞，颗粒细胞，梭形细胞，透明细胞癌最多见，梭形细胞癌恶性程度最大。转移途径直接扩散：肾内、肾外淋巴转移：肾蒂淋巴结血行转移：肺、脑、骨、肝临床表现50~60岁多发，男:女=2:1，约30%~50%肾癌无临床症状。肾癌三联征：血尿、疼痛、肿块。肾癌的肾

3、外表现。血尿多为肉眼全程血尿，无痛性，间歇性发作。血尿程度与肾癌的体积和恶性程度无关。血尿的出现提示肿瘤已浸犯肾脏集合系统。疼痛患侧腰部胀痛、钝痛，血凝块经过输尿管时可发生肾绞痛。疼痛的原因可能是肿瘤浸犯肾包膜或肾周围组织。肿块患侧腰部或上腹部出现肿块，质地硬，边界清楚。肿块的出现提示肿瘤体积较大或已浸入肾周围组织。肾外表现发热：中等度，可能与肿瘤内生致热原有关或肿瘤出血坏死所致毒素吸收有关。贫血：1/3~1/2的病人有贫血，高血压：肿瘤压迫肾内血管致肾素分泌增加有关。血沉增快。红细胞增多症。左侧肾癌可

4、有左侧精索静脉曲张。肝功能异常。晚期肾癌可有：贫血、消瘦、虚弱等。诊断临床表现：B超：目前有很大一部分病人没有临床症状常规B超就能发现。KUB+IVU：平片上肾外形增大或形态不规则，造影片上肾盂肾盏受压呈不规则变形、狭窄、拉长或充盈缺损。CT、MRI是常用检查方法。治疗根治性肾切除术是最有效的方法。切除范围：肾及肿瘤、肾周脂肪、肾周筋膜、肾上腺、肾蒂淋巴结、上段输尿管。手术中先结扎肾蒂血管以防肿瘤细胞扩散。放疗、化疗、免疫治疗肾盂肿瘤从移行上皮细胞发生而来，细胞类型大部份为移行细胞癌、极少数为腺癌或鳞癌

5、，多为乳头状肿瘤，可单发或多发，因肾盂壁薄而周围淋巴组织丰富，易较早发生淋巴转移。临床表现好发年龄为40~70岁，男女比为2:1。血尿：常见，为早期表现。肿块；少见，当癌组织浸犯临近器官或肿瘤引起梗阻肾积水时可见肿块。疼痛：少见，梗阻或血块通过输尿管时可发生。诊断血尿等病史。尿脱落细胞学检查。IVU片：充盈缺损。B超、CT、MRI等。治疗手术治疗：切除范围包括肾、输尿管、输尿管开口部位的膀胱壁。术后随访膀胱镜。膀胱肿瘤膀胱癌是泌尿生殖系肿瘤中最常见的肿瘤，近年发病有增加趋势。在尿路上皮性肿瘤中，膀胱移行

6、上皮性癌的发病率最高。多见于50岁以上男性,男女之比约4:1。临床表现为无痛性的全程肉眼血尿，以膀胱侧壁、后壁最多见，其次为三角区和顶部。分类：非上皮类肿瘤:移行细胞癌上皮类肿瘤（占95%以上）：腺癌鳞癌病因环境和职业因素：β-萘胺、联苯胺、4-氨基双联苯是膀胱癌的致癌质。染料、橡胶、塑料、油漆、皮革等职业者易发生膀胱癌。人与致癌质接触后发生癌的潜伏期为5～50年，多在20年左右。代谢因素：色氨酸、烟酸代谢异常可能是膀胱癌的诱因之一。很多膀胱癌病人没有明显接触化学致癌质的病史，可能与体内色氨酸代谢异常有

7、关。色胺酸正常代谢物的积聚，此中间代谢物均属邻羟氨基酚类物质能引起膀胱肿瘤。慢性膀胱感染、异物长期慢性刺激可诱发膀胱癌，以鳞癌多见。膀胱白斑、腺性膀胱炎、结石、尿潴溜。吸烟：可能诱发膀胱癌。病理表现分布：多位于膀胱侧壁、后壁，其次为三角区、颈部、顶部。可单发或多发。多中心性特点：在尿路移行上皮细胞覆盖的不同部位可以同时或先后发生肿瘤。组织类型：上皮类肿瘤（95%以上）移行细胞癌（90%以上）腺癌（2~3%）鳞癌（2~3%）非上皮类肿瘤肉瘤（如横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤等）分化程度：移行细胞癌的分化程度分为Ⅰ

8、、Ⅱ、Ⅲ级。Ⅰ级分化良好，Ⅲ级分化最差，Ⅱ级分化介于两者之间。Ⅰ级肿瘤的分化好，移行上皮层多于7层，结构及核的异形与正常稍有差异，偶见核分裂。Ⅱ级除上皮增厚外，细胞极性消失中等度核异形性出现，核分裂常见。Ⅲ级为不分化形，与正常上皮毫无相似之处，核分裂多见。一般说来，级与浸润性成正比，Ⅰ级膀胱癌发展浸润的可能性为10％，Ⅱ级为50％，Ⅲ级为80％。生长方式：原位癌：少见乳头状癌：移行细胞癌多见浸润性癌：腺癌和鳞癌多见WHO1973WHO/IS