血液透析脱管1例原因分析

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1、中国临床医学2016年2月第23卷第1期ChineseJoumAofClinicaIMedicine，2016．Vo1．23，No．1103·个案报告·血液透析脱管1例原因分析王国钰秦薇徐建鸣朱国红卢伟(复旦大学附属中山医院护理部，上海200032)中图分类号R459．5文献标志码ACatheterFallingOutduringHemodialysis：aRootCauseAnalysisBasedOilaCaseReportWANGGuoyuQJNWeiX【，JianmingZHUCmohongLUWeiDepartmentofNurs

2、ing，ZhongshanHospital，FudanUniversity，Shanghai200032，China穿刺针脱落引起出血是血液透析(简称血透)级：患者受到重度伤害，生命体征明显改变，需提升过程中较为严重的并发症。动脉端针管脱落，空气护理级别并紧急处理；V级：患者永久功能障碍；可进入透析管道，并且因动脉端压力大而出血量较Ⅵ级：依据死亡的分级标准法进行判定。不良事多；静脉端针管发生脱落，血液则以200～250mL／件达Ⅳ级及以上时进行RCA。本次事件中，患者出min丢失，造成患者急性失血，导致休克，甚至死血300mL，血压下降，需

3、要立即停泵，因此风险控制亡_1]。根本原因分析(rootcauseanalysis，RCA)是小组将其认定为不良事件Ⅳ级，启动RCA。一种识别程序或组织结构中出现的问题的根本原3RCA分析过程因并制定预防措施的方法[2]。借助RCA分析不良3．1建立RCA小组RCA小组为一个多学科的事件、改善系统缺陷，可以避免护理不良事件反复团队，包括能够决策的管理者、事件相关科室的负发生，提高护理质量[3]。本研究应用RCA对一次责人、事件发生相关部门的一线工作人员。RCA小血透导管脱落事件进行分析，报告如下。组成员在事件分析前均接受过RCA法的培训。此

4、1病历资料次不良事件的RCA小组包括护理部主任、科护士血透室护士A巡查时发现彭某床单上有大片长、血液透析室护士长、血液透析室医师2名，当事血迹，检查发现，内瘘穿刺处动脉端针头完好，静脉血透护师3名、资深血透护师2名，共1O名成员。端针头滑出，出血约300mL。立即停泵，呼叫患者3．2事件调查能应答，血压90／60mmHg，紧急处理后生命体征恢3．2．1信息收集作为分析的佐证，应尽快收集复平稳。相关信息。本次收集内容包括：(1)当日当班医师、2进行RCA分析的判定与理由护士的文字记录，确定血透机型号、配套的穿刺包、依据香港医院管理局关于不良事

5、件管理办法固定的方法及交接班的人员、时间、地点；(2)患者对不良事件进行分析，0级：事件在执行前被制止；I当日的血透和相关病史记录；(3)目击者陈述的文级：事件发生并已执行，未对患者造成伤害；Ⅱ级：字记录。患者受到轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床3．2．2信息整理信息收集完成后，对信息进行观察及轻微处理；Ⅲ级：患者受到中度伤害，部分整理，以帮助小组分析问题及制订改善措施。我们生命体征改变，需进一步临床观察及简单处理；IV从以下几个方面对信息进行整理：(1)固定的问题，透析管连接后护士A未按照要求进行5条胶布塑基金项目：复旦大学护理科研基

6、金立项项目(编号：型固定，而仅用3条胶布常规固定，护士B发现后FNF201427)加贴2条，但患者一直处于烦躁状态，2名护士均未通讯作者秦薇，E-mail：qin．wei@zs-hospita1．sh．cn对其透析肢体进行约束；(2)交接班的问题，11：O0104ChineseJournalofClinicalMedicine，2016．Vo1．23，No．1中国临床医学2016年2月第23卷第1期为早中班交班时间，交班时未进行双人查看，交班机，检修工程师调试改动后，未将各参数恢复，导致后因为护理人员不足，且护理事情繁多，未能及时脱管发生时

7、机器未报警。发现患者的异常情况；(3)观察和记录的问题，虽然3．3原因分析通过运用时问表、头脑风暴、鱼骨血透期间要求血透护士定期观察患者情况并记录，图，差异分析等工具，寻找引起事件发生的因素(如但是我院现行的血透记录表内容较粗略，具体项目表1～2)，汇总分析结果，归纳相似原因，列出血透不全面，导致护士的观察未能面面俱到；(4)透析机脱管的近端原因，RCA小组成员给每条原因评分、未报警，因血透机检修厂家会定期维护与调试透析排序，决定各原因的优先顺序(如表3)。表1时间表表2差异分析本原因如下：(1)血透机的管理制度不完善；(2)欠缺血透管固定

8、的培训；(3)护理观察记录过于简单；(4)患者知识欠缺；(5)护理质量标准及监管不足。这些问题均被认定为系统问题，属于根本原因。3．5制定改进措施3．5．1完善血透机的维修保养制