维持性血液透析患者死亡原因分析

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1、维持性血液透析患者死亡原因分析安玲综述褚以德胡文博审校维持性血液透析(MaintenanceHemodialysis，MHD)是终末期肾衰患者主要的治疗方法之一。近年来，血液净化技术发展极为迅速，虽然血液透析能替代肾脏排泄功能，改善症状，延长生命，但仍有许多患者死于一系列并发症而不能长期生存，故降低维持性血透患者的病死率一直是大家共同关注的课题。我们根据国内外学者的相关研究，对MHD的死亡原因做分析，为临床提供防治对策，从而提高MHD患者的生存率和生活质量。对于维持性血液透析患者．主要死亡原因有以下几种1,L,an管疾病(cardiometaboifcrisk。CVD)CV

2、D是MHD患者死亡的最主要因素21，几乎一半的患者是死于CVDt3~，患有慢性肾脏疾病的个体存在高死亡率和高心血管疾病负荷。国外统计显示，在所有死于心血管并发症的透析者中。39％为心跳骤停，24％为急性心肌梗死，14％为心律失常，10％为心肌病，9％为动脉粥样硬化性心脏病，其余4％为其他原因．透析治疗前即患有心功能不全或缺血性心脏病者的死亡率更高。透析者心血管病变出现的年龄明显低于正常人[61。慢性肾功能不全(CRF)最常见的CVD并发症包括：1．1高血压CRF患者高血压的发生率高达80％，需要肾脏替代治疗的患者几乎均有高血压。透析治疗后仍有约65％的患者未能满意控制血压。

3、CRF血压升高的主要原因包括：水钠储留、肾素一血管紧张素系统激活、内皮素生成增加、交感神经系统活化等。多数研究表明，高血压和透析者的死亡率有非常密切的关系。其主要原因包括高血压致：①左心室的重量和室腔容积增加；②缺血性心脏病；③心力衰竭。高血压在左心室肥厚的形成中具有十分重要的作用，CRF患者平均动脉压每升高1．33kPa(10mmHg1，左心室向心性肥厚的发生率即升高48％．病死率上升22％。1．2动脉粥样硬化其为MHD患者发生缺血性心脏病的主要原因，CRF形成动脉硬化的主要原因包括：①高血压；②代谢和体液性因素：包括脂肪和糖代谢紊乱、高同型半胱氨酸血症和吸烟等；③其他促

4、进动脉粥样硬化形成的因素，如钙、磷代谢紊乱等。动脉粥样硬化的结果一方面会引起动脉结构的重塑，包括弥漫性扩张、肥大和大中小动脉僵硬，另一方面可引起心脏结构的改变，心肌供血不足，如左心室肥大和心作者单位：810007青海省人民医院内膜下心肌血流量下降。1．3尿毒症性心肌病是尿毒症毒素所致的心肌功能障碍．病理上特征变化为心肌间质纤维化。临床上尿毒症心肌病最突出的表现为左室肥厚和左室舒张功能下降，还包括充血性心力衰竭、心律失常及缺血性心脏病。1．4心包炎据统计其发病率约为15．3％，包括尿毒症性心包炎和透析相关性心包炎。前者主要是由于透析前或透析刚开始时，由尿毒素、水电解质紊乱、继

5、发性甲状旁腺功能亢进、感染等有关，后者与透析不充分有关。1．5心功能不全是CRF患者死亡的主要原因：①容量负荷过度。透析间期体重增长过多，透析时超滤总量及超滤率过大，超过干体重5％，患者心血管调节功能差，不能耐受脱水，长期累积，或者对干体重估计不准，导致透后体重大于干体重，容量负荷过大，发生心力衰竭；②贫血和动静脉内瘘术。贫血是透析者血流超负荷、左心室容量增加及左心室肥厚的原因之一，且贫血与心力衰竭，甚至死亡率密切相关[71。此外，动静脉瘘是心脏增大和增生的重要原因，它可导致超负荷性心肌病；③感染。尤其是肺部感染。尿毒症患者因毒素作用，患者的免疫功能低下，抵抗力差，易患呼吸

6、道感染，治疗不及时可能并发肺部感染致肺水肿诱发心衰：④甲状旁腺功能亢进可能是心肌细胞死亡和心肌纤维化的主要原因．心肌纤维化导致心肌增殖、扩张性心肌病和心力衰竭。钙磷乘积异常升高会导致血管和心脏瓣膜钙化；⑤低白蛋白血症、氧化应激、高脂血症、酸中毒和离子紊乱等，均对心脏造成损害。2脑血管病变脑血管病变也是维持性血液透析患者最主要的死亡原因之一。血透患者引起急性脑血管病的主要原因有以下几个方面：2．1高血压是引起急性脑血管病的重要原因，血压控制不理想，血液透析将降压药物析出体外，再加上促红素的作用，又加重高血压。2．2终末期肾病患者由于骨髓受毒素抑制而引起凝血机制和血小板功能异常

7、，易导致栓塞或出血的发生[91。其次慢性贫血也是出血原因之一，贫血可减低血液粘稠度以及血小板与血管壁接触从而加重出血倾向llOl。另外血液透析治疗过程中普遍采用肝素抗凝，这也是引起脑出血的原因之一【11】。2．3尿毒症患者的脂质代谢紊乱，加速了动脉硬化。2．4透析过程中出现的失衡综合征，引起脑水肿，可进而诱发脑出血或梗死，而合并急性脑血管意外时，因该类患者基本中国现代医药杂志2009年6月第11卷第6期MMJC，Jun2009，Vol11，No．6无尿或少尿，脱水治疗非常困难，这也导致了病死率居高不下。3感染感染已