高龄患者围术期麻醉评估与决策

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1、高龄患者围术期麻醉评估与决策由于生活水平的提高和医疗保健的改善，人类的平均寿命不断延长，20世纪以来，发达国家和发展中国家都呈现人口老龄化趋势。人口的老龄化对医学的发展具有深远的影响，麻醉学也不例外。2005^2006年我院麻醉科为10344名病人实施麻醉，其中老年病人的麻醉为995例占9.62%（60〜70岁的为532例占5.14%；7广80岁的为361例占3.49%；8广90岁的为92例占0。89%；90岁以上的为10例占0。10%）。老年病人的麻醉与其他年龄病人的麻醉具有很多的共性，因而必须遵循临床麻醉的一般原则；但同时也必须注意老年人的生理病理特

2、点，掌握其特殊性的一面。老年病人麻醉成败安危的主要关键，并不在于麻醉药物和方法的选择，而在于按照老年人的牛理病理特点，麻醉前正确评估病情，作好充分准备，麻醉期间和麻醉后严密观察并妥善处理。一、老年人与麻醉相关的病理生理的特点（-）神经系统1、脑平均重量，神经原减少15%~50%2、神经原缩小，密度减少30%3、脑血流下降10%〜20%,脑灌流减少，脑氧代谢下降4、神经递质，受体减少5、精神神经系统功能减退（二）心血管和植物神经系统1、心肌纤维化致弹性减退、心肌肥厚、心室舒张和充盈减少、CO、SV、射血分数、氧输送（D02）等均减少2、动脉硬化，SVR升高

3、，血压升高3、静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足4、动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能减退5、窦房结功能减退6、副交感神经系统张力、B受体反应下降7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。8、心室舒张功能减退(%1)呼吸系统1、肋骨、胸骨、肋软骨变性。胸廓弹性减少，呼吸肌减弱，肺泡气体交换面积减少2、解剖和生理死腔增加，肺实质弹性组织减少，肺顺应性下降3、肺活量(VC)减小，残余气量增加4、FEV1下降5、肺泡弹性回缩减退，通气/灌流不合，肺血流减少，PaO2下降，75岁时卜降至73±5mmllg6、缺氧性肺血管收缩(HPV)反射7、对

4、高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱(%1)其他1、肾重量减少约20%,功能性肾小球减少，肾血流量下降，肾小球滤过率下降，肾功能减退2、肝重量减少，肝血流也减少3、血浆肾上腺素和去甲肾上腺素升高，未表现肾上腺功能亢进4、体温调节机制减退，易致高热和低温二、老年人与麻醉手术相关的药代和药效的特点（一）血浆蛋白结合减少1、白蛋白含量减少，蛋白质量下降，两种以上药物同时使用时，能影响麻醉药与蛋口结合2、与蛋白结合减少，导致游离药物水平上升，促进药物作用于脑3、老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小（二）身体组成改变1、骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降20%~30%

5、2、麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高，脂溶性高药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长（三）肝肾功能减退1、肝、肾功能减退，30岁开始每年1%2、肾血流下降伴肾小球功能减少，肾小球滤过率60%,排空延迟3、药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长（四）中枢神经系统1、神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降2、对麻醉药需要量减少3、初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥类用量仅为40~50岁的70%三、老年病人麻醉前访视与评估麻醉前访视的主要目的是：(1)获得有关病史、体格检查及病人精神状态资料；(2)了解对重要内科合并症的治疗经过及效果；(3)对术前准备欠

6、妥的病例，尽可能及时补齐；(4)指导病人熟悉有关的麻醉问题，解除其焦虑及恐惧心理；(5)与外科医师和病人及家屈之间取得一致的处理意见。访视的内容包括复习病史、全而体格检查、查阅常规化验报告及特殊检查的结果等，同时注意内科疾病的治疗经过及用药情况，注意与麻醉药物有无相互作用的药物。系统检查主要包括呼吸、循环和神经三大系统的检查，其中心肺听诊至关重要，不能忽视。对高血压病应了解患病的吋间、接受何种治疗、治疗吋间、是否有效等问题。合并高血压未经治疗或治疗不恰当的病人，围术期血流动力学波动幅度大，危险性倍增，死亡率较高。麻醉手术前评估包括病人的全身状况及心、肺、

7、肝、肾等重要器官，以及中枢神经系统和内分泌系统的改变。应详细了解病人的现在和过去病史，通过体格检查、实验室和影象检查，必要时增加一些特殊检查，对所获得的资料加以综合分析，一旦诊断明确，应及早对异常状态进行治疗。同吋明确器官疾病和特殊病情的安危所在，术屮可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施；估计和评定病人接受麻醉和手术的耐受力；选定相适应的麻醉药、麻醉方法和麻醉前用药，拟订麻醉具体实施方案。实践证明，充分的麻醉前估计和准备，不仅提高安全性、减少并发症和加速病人康复，还能明显地扩大手术范围和指征,使外科学得到进一步发展。(一)围术期心血管系统评估和准备围术

8、期心血管高危因素高危(心源性死亡＞5%)1、不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不