张永国--20171205-病例解析--高龄患者围术期麻醉管理

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1、病例解析高龄患者围术期麻醉管理张永国黔南州人民医院麻醉科2017.12主要内容★病例摘要★麻醉管理★讨论解析★小结我们知道，随着人类社会的快速进步，世界各国人口的寿命都在很大程度不断延长，那么接踵而来就会带来一系列的问题----人口老龄化增龄老化的机体发生的一系列的变化，那么为高龄患者进行麻醉，对于医患双方均具有极大的挑战性思考？引言病例摘要※※该患者并存症多，手术麻醉风险高，术后并发症多，发生率高，涉及呼吸、循环、中枢神经系统、内分泌系统等疾病，需加强对各项生命体征的监测，以保证患者平稳度过围术期89岁女患，因“摔伤致右髋部疼痛、活动

2、受限12小时”入院，诊断为“右股骨颈骨折、重度骨质疏松症、高血压病、冠心病、支气管哮喘、肺心病、多发腔隙性脑梗塞、糖尿病“。入院后择期行“髋关节置换术”肝胃肠肾高龄患者心血管循环神经系统内分泌免疫呼吸系统9面临的问题高龄患者，合并高血压病、冠心病、支气管哮喘、肺心病、多发腔隙性脑梗塞、糖尿病等多种并发症思考之一此类脏器功能极度脆弱的高龄患者麻醉管理难点是什么？其循环管理难点又是什么？基于该患者病情，其围术期血压应维持在术前平静状态范围内为达到这个目标在该病例的循环管理中，如何抉择？思考之二目标导向液体治疗（GDFT）联合血管活性药物持续

3、泵注选择上述方案的原因是什么？血管活性药物如何选择如何使用？对此类患者的预后有何获益？麻醉管理着重点该病例为合并高血压病、冠心病、支气管哮喘、慢性肺源性心脏病、多发性腔隙性脑梗塞、糖尿病其麻醉管理难点在于：保持患者在麻醉手术过程中各项生命体征的平稳，维护其心肺脑肾等重要脏器的功能，从而使患者安全度过围术期，并改善其预后解惑ASA分级、代谢水平、营养状况、是否可疑困难气道视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况是否急症手术、近期急性气道疾患过敏史、脑卒中、心脏疾病、肺脏、内分泌疾病病史用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既

4、往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态术前访视ASA分级ⅠⅡⅢⅣⅤ围术期死亡率0.06%～0.08%0.27%～0.40%1.82%～4.30%7.8%～23.0%9.4%～50.7%ASA分级与围术期死亡率麻醉方案手术情况麻醉医师经验患者意愿10麻醉计划制定0301麻醉方式选择02区域阻滞麻醉：神经阻滞椎管内阻滞气管插管全身麻醉喉罩通气全身麻最复合麻醉：神经阻滞+全麻老年患者麻醉方式选择对于老年患者脑功能的保护，推荐优选使用神经阻滞技术，其次椎管内麻醉，（神经阻滞（腰丛+骶丛+T12PVB））如果选择全身麻醉，证据表明

5、全静脉麻醉在老年患者的术后认知保护方面具有优势，某些特殊手术使用适当浓度的吸入麻醉药物具有脏器保护效应中华医学会麻醉学分会.2017版中国麻醉学指南与专家共识[M].2017.老年患者麻醉方式选择老年患者的麻醉诱导原则上推荐以静脉麻醉诱导为主，但应从小剂量逐渐滴定给予，直至达到合适的麻醉镇静深度，麻醉镇静深度监测有助于更好地判定麻醉药物的准确用量老年患者对阿片类药物和镇静药物特别敏感，摆位或者操作过程中应该谨慎给予中华医学会麻醉学分会.2017版中国麻醉学指南与专家共识[J].2017.循环管理难点老年人各脏器器官功能减退、代偿功能降低

6、麻醉后循环难以维持，静脉容量和血管张力的丧失进一步引起血压下降和组织器官灌注不足导致其术后认知功能障碍和脑卒中发生风险的增加心肌缺血、急性心肌梗死和肾脏损伤发生风险的增加，从而增加术后死亡率该患者围术期血流动力学特点有以下三点：第一，患者在麻醉后极易发生血管张力的快速下降，血压难以控制第二，患者合并多发性腔隙性脑梗塞病史，难以控制的低血压极易诱发广泛性脑梗塞的发生第三，患者为高龄，其心脏代偿功能不佳，低血压易导致各脏器低灌注性损害，甚至器官功能衰竭的发生循环管理难点老年患者麻醉期间循环管理策略麻醉循环管理三要素：血压、心率和节律、组织灌

7、注老年患者因为器官脆弱，需要维持适当的血压基线水平~+20%同时维持全身氧供需平衡（较慢的心率），干预治疗遵循降低氧耗，增加氧供原则实施目标导向液体策略，防止容量输注过负荷围术期“三低”现象，即低脑电双频指数（BIS）、低血压和低最低肺泡有效浓度（MAC），其中低血压是导致患者术后死亡的高危因素该患者循环管理的难点是预防围术期低血压，维持患者循环功能稳定，保障脏器灌注循环管理难点前瞻性、单中心24120病人术中平均MAP,BIS,MAC同时具有“三低”情况的风险比终点事件:“三低”维持时间延长的住院时间30天死亡率“三低”病人（低血压/

8、低BIS/低MAC）住院时间及死亡率增加目标导向液体管理策略老年患者由于全身血容量降低，心肺肾功能减退以及静脉血管张力在麻醉状态下的易丧失性，围术期容易为维持循环稳定而导致液体输注过负荷因此实施目标导向液体