10急性冠状动脉综合征经皮冠状动脉介入治疗(PCI)围手术期他汀序贯治疗策略——从循证

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1、10急性冠状动脉综合征经皮冠状动脉介入治疗(PCI)围手术期他汀序贯治疗策略一一从循证证据到临床实践急性冠状动脉综合征经皮冠状动脉介入治疗(PCI)围手术期他汀序贯治疗策略——从循证证据到临床实践北京大学第一医院心内科刘苴霍勇急性冠脉综合征(ACS)包括ST段抬高心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)以及不稳定性心绞痛(UAP),是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂、继发完全或不完全闭塞性血栓形成，导致冠状动脉血流减少而引起的可以危及牛命的急性心肌缺血综合征。ACS患者发病后早期死亡风险很高，病死率远远高于稳定型心绞痛。一

2、项前瞻性观察性研究发现ACS患者30d病死率，女性约8.0%,男性约6.8%,英中STEMI患者病死率可高达12.4%o介入干预是高危ACS的首选治疗方式，极大降低了ACS患者病死率，然而，介入干预虽然开通了梗死相关血管，但不能消除ACS发生的病理基础，即不稳定斑块的存在、破裂及冠状动脉内血栓形成，PCI术后心血管不良事件发生率仍然较高。因此，规范的药物治疗也是决定手术成功与否的关键之一。长期、规范的药物二级预防更是影响患者远期预后的重要因素。他汀的多项终点和替代终点研究奠定了其抗动脉粥样硬化的重耍地位。近年来，他汀在ACS二级预防的综

3、合干预研究中也积累了大量循证医学证据，已经成为二级预防的基本用药之一。随着在ACS人群的研究不断深入，他汀在ACS急性期及PCI围手术期的应用也越來越受到关注。本文回顾了他汀在ACS患者中的一系列循证依据，提出ACS他汀序贯治疗策略，为临床上ACS患者合理他汀治疗提供参考。一、尽早强化他汀治疗，显苦改善近期预后Fonarow等人的研究显示，急性心肌梗死发生后24h内启动他汀治疗或继续之前的他汀治疗，与没有接受他汀治疗或停止他汀治疗的患者相比,全因死亡、心源性休克、心律失常、心脏骤停等事件的发生率显著下降。MIRACL研究发现，与安慰剂相

4、比，早期(入院后1〜4d)阿托伐他汀强化治疗16周，可使包括死亡、非致死性心肌梗死、心脏骤停、复发缺血症状的联合终点发生率降低16%(P=0.048),而且这种获益从1个月时就开始出现。他汀的降脂作用在数周后才有显著效果，它在ACS急性期的益处独立于英降脂作用，称之为他汀多效性。ACS患者除了罪犯病变以外，常常还存在着多个不稳定的斑块。在ACS发生的初期，以C反应蛋白(CRP)为标志物的炎性反应水平显著增高，持续增高的炎症水平加速了非罪犯病变的进展。强化他汀治疗可以迅速显著减轻炎症反应，抑制氧化应激，改善内皮功能和心肌灌注，从而增加斑块

5、的稳定性；此外，他汀还有一定程度的抗血小板效应。因此，早期强化他汀治疗可减少ACS急性期心血管事件的发生。无论患者基线LDL・C水平如何，均可从他汀治疗中获益，因此冃前国内外指南均推荐对于ACS患者，无论其LDL-C水平如何，均应予他汀治疗。全美胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组III(ATPIII)指出，ACS患者为复发冠状动脉事件的极高危患者，因此对所有因ACS住院患者，都应考虑进行强化他汀治疗。加拿大急性心肌梗死治疗质量监测指标制定小组指出,入院后24h内血脂检测结果已不再是ACS患者接受他汀治疗的前提，无论患者血脂水平如何，都

6、应立即启动他汀治疗。因此，建议所有ACS患者入院后立即启动强化他汀治疗。二、PCI术前强化他汀治疗，显著减少围手术期心肌梗死PCI是高危ACS患者首选的治疗方式。对于接受PCI治疗的患者，是否还需要更加严格的他汀治疗呢？尽管PCI技术近年来不断取得进步，如药物洗脱支架的广泛应用，但PCI围手术期不良事件发生率仍然较高。围手术期心肌标志物升高，即使不伴有其他症状，也会增加术后心血管不良事件发牛率及病死率。理论上对这部分患者进一步强化，应当会有进一步获益。动物实验也显示，不论是既往是否服用过他汀，再灌注治疗前负荷量的他汀治疗显著减轻再灌注损

7、伤，减小心肌梗塞面积，改善心功能。事实是否如此呢？NAPLES系列研究以及ARMYDA系列研究验证了这个假设。ARMYDA研究入选稳定性心绞痛拟行择期PCI治疗的患者153例。术前7d随机分为他汀治疗组(阿托伐他汀40mg/d)与安慰剂对照组。术后治疗组与对照组心肌梗死发生率分别为5%与18%(P=0.025)oNAPLESI研究入选拟行择期PCI的患者151例。术前随机分为他汀治疗组与安慰剂对照组，术前服用他汀的患者PCI术后肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌钙蛋白KcTnl)都显著低于术前未服用他汀的患者。他汀治疗组和对照组cTnl>

8、5ULN(正常上限值)的患者比例分别为23.5%和32%(P=0.043)。ARMYDA以及NAPLESI等研究证实了术前短期他汀治疗可以降低围手术期心肌梗死发生率。对于术前给予负荷量他汀是否能够进一步降低