经皮冠状动脉介入治疗

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1、经皮冠状动脉介入治疗　　经皮冠状动脉介入治疗(percutaneoustransluminalcoronaryintervention，PCI)　　是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，　　重建冠状动脉血流的技术。主要包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、支架置入　　术、定向性斑块旋切术(DCA)、斑块旋切吸引术(TEC)、斑块旋磨术及激光血管成　　形等。本章重点介绍PCI的基本技术--PTCA和支架置入术。　　【适应证】　　确定PCI的适应证主要是权衡其收益和风险。收益大于风险即可为相对适　　应证，反之则为相对禁忌证。权

2、衡收益和风险须考虑下列因素：①患者全身情况能　　否耐受操作；②心肌缺血严重程度；③病变形态、特征，手术操作成功的可能性；　　④处理并发症的能力；⑤远期效果；⑥费用。　　1．稳定性劳力型心绞痛　　(1)药物治疗后仍有症状、并有缺血证据，狭窄≥50%、单支或多支病变患者。　　(2)症状虽不严重或无明显症状，但负荷试验显示广泛心肌缺血，病变治疗成　　功把握性大，手术风险低。　　(3)PCI后再狭窄病变。　　(4)左主干病变不宜冠状动脉旁路移植术(CABG)者。　　(5)CABG术后：CABG术后移植血管局限性狭窄，近远端吻合口病变或自身　　血管新发生的病变导致心绞

3、痛或有客观缺血证据者。　　(6)有外科手术禁忌或要经历大的非心脏手术的冠心病患者。　　2．无ST段抬高急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死）　　对高危以及经充分药物治疗后不能稳定的患者提倡早期介入治疗。　　3．急性ST段抬高心肌梗死(AMI)　　(1)直接PCI　　①ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI，发病在12h内，能在就诊后　　90min内由有经验的术者开始球囊扩张者。　　②ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI，发病36h内发生心源性休　　克，可在休克发生18h内由有经验的术者行PCI者。　　③AMI发病12h内有严重心力衰竭和（

4、或）肺水肿（Killip3级）患者。　　④AMI发病12---24h伴有严重心力衰竭、血流动力学或心电不稳定或有持　　续心肌缺血症状者。　　⑤适合再灌注治疗，但有溶栓禁忌证的AMI患者。　　(2)溶栓后补救性PCI　　①溶栓后仍有明显胸痛，或合并严重心力衰竭、肺水肿或心电不稳定者。　　②溶栓后仍有或新发生心源性休克或血流动力学不稳定者。　　(3)急性期后的PCI　　①有自发或诱发心肌缺血或再梗死征象者。　　②心源性休克或持续血流动力学不稳定者。　　③左室射血分数<40%、左心衰竭、严重室性心律失常患者。　　④急性期曾有过心力衰竭者。　　⑤对溶栓治疗后的患者，

5、均可考虑冠状动脉造影对闭塞的梗死相关动脉或严　　重狭窄病变行PCI(若无缺血证据，建议在数天或数周后进行)。　　⑥非Q波心肌梗死患者。　　【相对禁忌证】　　1．病变狭窄程度<50%，且无明确客观缺血证据。　　2．左主干狭窄伴多支病变。　　3．过于弥漫的狭窄病变。　　4．在无血流动力学受损的AMI急性期不应对非梗死相关动脉行PCI；AMI　　发病已超过12h，无心肌缺血症状，且心电图及血流动力学稳定者不应行PCI。　　【操作方法】　　1．术前准备　　(1)术前用药及准备　　①术前应继续口服原有抗心绞痛药物。　　②抗血小板制剂：术前3d开始口服阿司匹林100～3

6、00mg/d，对未服用过阿　　司匹林而须急诊PCI者应于治疗前立即给予300mg水溶性制剂口服。对计划　　行支架置人术者还应口服氯吡格雷或噻氯匹定。氯吡格雷应于6h前服用负荷　　剂量300mg（急诊PCI可于术前立即服用），此后每日75mg；噻氯匹定由于起效　　慢，应于术前72h开始给予250mg，2/d，2周后改为250mg，1/d。噻氯匹定的　　严重不良反应为粒细胞减少症，必须定期复查血象。急性冠状动脉综合征的介　　入治疗（包括急性ST段高心肌梗死）还可合用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药。　　③对合并慢性肾功能不全的患者应于术前2～3h开始持续静脉滴注生

7、理盐　　水或5%葡萄糖lOOml/h，直至术后10h或出现充足尿量。对给予充足血容量后　　仍尿少或合并左心功能不全患者可给予适量呋塞米静脉注射。　　④患者术前应备皮、行碘过敏试验、接患者入导管室前可酌情给予镇静剂。　　⑤医生应全面了解患者临床情况，向患者和（或）家属解释操作的大致过程及　　须与医师配合的事项，并签署知情同意书。　　(2)器材的选择　　①引导导管：常用Juakins型引导导管。左冠状动脉介入治疗时，为了增强导　　管支撑力还可选用AmplatzL、XB、EBU等类型导管。右冠状动脉呈钩形向上时，　　为增强导管支撑力可选用AmplatzL型引导导管

8、，但操作须十分谨慎，因较易发生　　血管开口部及近端夹