元智大学发明专利转让申请书-国立台中教育大学国际及两岸事务暨

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1、申請日期：□□年□□月□「］日案號：（由研發處填寫）專利申請及維護所衍生之各項規費如無其他來源補助（國科會、合作廠商等）時，依據「國立臺中教育大學研究發展成果管理要點」第七條規定，並經行政會議決議，本校負擔各項規費標準如下：方案費用分撫比例收益分配比例甲案校方90%，發明人5%，發明人所屬系所5%校方60%，發明人35%，發明人所屬系所5%乙案校方70%，發明人25%，發明人所屬系所5%校方40%，發明人55%，發明人所屬系所5%1•專利名稱（中文）（英文）2.校內申請人姓名聯絡電話所屬單位職稱3•聯絡人第一

2、順位聯絡電話第二順位聯絡電話各項權益分配及相關通知，本校僅通知上述相關聯絡人，聯絡人應負義務協助轉悉。4•專利所屬計畫計畫名稱計畫編號計畫主持人資助單位計畫金額是否有簽訂合約？□有（請附合約書影本；如為國科會計畫產出，請附計畫核定清單乙份）□無5.專利狀態□已獲專利□申請專利中（申請號：）6•原專利權人7.發明人&專利權期間自年月日至年月日（申請專利中免填）9.專利有效國家（含申請專利中國家）□中華民國□美國□日本□歐盟□其他國家10附件資料□專利說明書□專利證書，字號□其他11.專利權人/發明人（專利權人及

3、各發明人每位請填一份）中文姓名英文姓名身分證字號聯絡電話傳真電子郵件永久地址通訊地址國籍服務單位職稱備註：若專利發明人為兩人以上，請在專利轉讓時簽署「國立臺中教育大學研發成果發明人權益收入分配協議書」。12.專利技術摘要及代表圖式（必填）13.產業應用性（必填）⑴應用領域及產業類別（可複選，至多五項）□電腦及週邊產業□通訊產業□光電產業□精密機械產業□運輸工具產業□機械設備製造業□製藥工業口農藥工業□生物技術產業□食品製造業□化學材料製造業□化學製品製造業□石油及煤製品製造業□橡膠製品製造業□金屬製品製造業□

4、非金屬製品製造業口紡織業□出版業□營建業□顧問諮詢業□環境檢測口印刷電路版□積體電路產業□其他⑵可運用本發明之產品名稱或技術應用範圍⑶目前運用情形（4）市場潛力例如：預估手機、PDA均可應用本專利⑸可能使用本發明之公司□國內：□國外：14.本校取得該專利之預期利益15•本發明是否有公司有意願技轉二1國內：□國外：本案專利權人及所有發明人同意轉讓，並瞭解專利轉讓前所有申請規費（含服務費）得依照相關辦法補助，唯無法提供單據且跨年度之經費需由原專利權人自行支付。1.專利權人:（簽章）日期：中華民國年月日2.發明人：

5、（簽章）日期：中華民國年月日3.發明人：（簽章）日期：中華民國年月日4.議明人：（簽章）日期：中華民國年月日5.發明人：（簽章）日期：中華民國年月日