重症胰腺炎的发病机制及治疗进展

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1、重症胰腺炎的发病机制及治疗进展徐萍单位：江西医学院第一附属医院摘要：匝症胰腺炎的发病机制十分复杂，它是一多因索，累及多环节的疾病。先是多种致病因索联介引起胰腺腺泡的损伤，受激活的陝解及炎症细胞因r,冃噬细胞和中性粒细胞的过度刺激产牛氧i'i由棊及炎症介质损伤内皮细胞引起缺血，血管通透性增加及胰腺微循环障碍，导致胰腺坏死、出血、炎症水肿和肺、脑、肠道病变。肠管屏障功能受损，肠菌移位，引起肠源性感染，再次刺激释放人量细胞因了、炎症因了，中性粒细胞浸润，引起多器官功能衰竭。治疗巫症胰腺炎须采川中西医结合的方法，抑制和阻断疾病

2、发生和发展的级联反应；同时开始即给予预防牲治疗，以预防并发症的发生。匝症胰腺炎的治疗应根据Balthazar的CT分级。对D、E级患者需补充血浆、人体白蛋白、低分子右旋糖酊•和静脉内為营养。善宁及中药柴勺承气汤，可降低胰管内及肠腔内压力，应早期使用：阿托品禁用：禁食约需1个月，但不禁中药：…般不用胃肠减压；奥美拉畔（洛赛克）静脉滴注，以预防胃粘膜出血。防治感染町用环丙沙星和甲硝呻。应及时防治并发症，如成人呼吸窘迫综合征、弥漫性血管内凝血、胰性脑病、假性囊肿和胰腺脓肿。关键词：重症朕腺炎发病机制治疗一、重症胰腺炎的发病机

3、制重症胰腺炎是一多因素、累及多环节的疾病，其发病机制十分复杂。重症胰腺炎发生过程中，首先是几种致病因素联合引起胰腺腺泡的损伤。如微小结石、胆固醉结品或胆泥阻塞锁管或胆胰管共同通道，引起肌管梗阻和胆汁返流；高脂、高蛋白质食物刺激缩胆囊素（CCK）的释放，激活胰蛋白酚，转而又激活胰腺的其他酶，同时，细胞内溶酚体酶释放,引起胰腺的自身消化；乙醇对胰腺腺泡也有多种损害作用，并促进Oddi扩约肌，缺血可使胰腺腺泡细胞对酶的降解性损伤更为易感。胰腺腺泡损伤后，释放多种受激活的胰酶及炎症细胞因子，冇多种细胞的过度激活和相互作用，产生

4、氧ti由基和炎症介质引起胰腺的血管通透性增加，最后导致了重症胰腺的发生。重症胰腺炎患者的细胞免疫功能有减退，其CD4及CD*淋巴细胞有明显减少，但CDVCDa细胞的比值无变化。更山于PAF使肠管通透性增加，上皮屏障功能的丢失，细菌菌丛从结肠移位至肠系膜淋巴结、腹腔和血循环，再从这些部位到达胰腺引起感染。感染乂激活巨噬细胞引起高细胞因子血症，在内毒素、TNF-a及

5、L・1的诱导下，IL-6、IL-8再度被释放，IL・8趋化吸引更多的中性粒细胞积聚于胰腺、肺及其他主要器官组织内。乂由于内源性超氧化物歧化酶的不足，谷胱甘肽的

6、缺失，各种氧自由基破坏细胞浆膜、质膜、微器;禅放促凝血因了引起凝血、纤溶的连锁反应；以及产生花生四烯酸代谢产物的炎症递质。加以中性粒细胞弹力酶更具破坏性，造成多器官功能哀竭。冇研究发现重症胰腺炎器官衰竭和血浆屮屮性粒细胞弹力酶更具破坏性，造成多器官功能衰竭。冇研究发现重症胰腺炎器官衰竭和血浆中中性粒细胞弹力陆的水平呈正和关，这就是近年來提岀的第二次打击学说。重症胰腺炎常合并多器官功能衰竭如感染、成人呼吸窘迫综合征、心律紊乱、代谢紊乱、弥漫性血管内凝血、胰性脑病等。其发病机制各不相同。肺间质水肿和成人呼吸窘迫综合征(ad

7、ultrespiratorydistresssyndome,ARDS)主要是多因素引起:⑴磷脂酶A(PLA)由循环抵达肺，破坏II型肺上皮细胞，使表面张力活性物质不能产生；⑵同时巨噬细胞发生空泡化，失去吞噬和消化蛋白酶及纤维蛋白的清除能力；⑶中性粒细胞受趋化在肺内积聚,释出破坏肺纽织的弹力酶和氧自由基；⑷PAF受PLA激活，损伤内皮细胞，增加血管通透性，引起缺血，导致肺间质水肿及ARDS。弥漫性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)是由于大量腹腔和腹膜后渗液，低白

8、蛋白血症，低血容量性休克，未适吋地补充胶体物质导致血液浓缩、血细胞比容增加，微循环血流淤滞，凝血■纤溶系统失平衡Z故，可冇D■二聚体、纤维蛋白降解产物变化。胰性脑病主要是PLA引起脑灰、白质脱髓鞘作川所致，PAF引起脑血管通透性增加，血管内渗透压低，容易发牛弥漫性脑水肿。年轻病人治疗后能恢复不留后遗症，但老年病人已有腔隙性脑梗死灶者容易产牛意识不全清的后遗症。感染性坏死、胰腺脓肿，前者常发生于起病2周后，后者发生于起病后4或5周之后。感染的细菌常为肠道杆菌和球菌。人肠杆菌源于结肠、胆道、尿道、呼吸道，血行性为主要途径，

9、表衙菌菌血症來源于静脉插管与导尿管。胰腺脓肿很少含坏死组织，常为纯脓液。二、重症胰腺炎的治疗关于重症胰腺炎的治疗国内外己达到共识，即坏死不并发感染者应作内科保守治疗，一旦疑有感染性坏死应作细针穿刺抽吸作细菌涂片与培养，然后根据病变的广泛度及抗生素能否控制感染，决定是否手术扩创。由于感染性坏死与胰腺脓肿发生在起病儿周后，有足够时间采