骨皮质切剥植骨术髓内钉内固定治疗股骨骨不连

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1、骨皮质切剥植骨术髓内钉内固定治疗股骨骨不连作者：张文琮胡和军吴法强颜鹏袁秋文江共涛随着骨科内固定器材的不断更新及对其固定原理理解与掌握的差异，近年来，骨不连患者似有増多趋势，其中医源性所致不在少见。本科自2008年9月至2010年12月共收治股骨干骨折术后骨不连患者22例，使用骨皮质切剥加植骨带锁髓内钉内I古I定，取得满意疗效。现报告分析如下。1资料与方法1.1一般资料本组22例，男14例，女8例。年龄18〜62岁，平均46岁。初次致伤原因：车祸伤8例，坠落伤4例，平地跌伤7例，扭伤3例，均为闭合性损伤；左侧9例，右侧

2、13例；上段骨折2例，中段15例,下段5例；AO分类，32A型9例，32B型12例，32C型1例。初次手术加压钢板固定15例，锁定钢板固定3例，旋入式自锁髓内钉固定2例，带锁髓内钉固定2例。术后骨不连发生时间5.5个月〜43个月，其中内固定取出后再骨折1例、成角畸形1例，钢板断裂或螺钉拔出内固定失效13例，其中1例钢板断裂后更换钢板2月后再断裂。X线片示原骨折部仍见密度减低影，周有少量骨痂或呈象足样变。1.2方法本组病例，均于入院完善检查后，在全麻或硬膜外麻下行手术治疗。沿原切口进入，不用骨剥作骨膜下剥离。自肌间隙或肌

3、纤维进入后，先将断裂或失效之内固定物取出，再用锐利骨刀口断端上下各5cni部环形作骨皮质剥离，剥离范围约为骨周径3/4为止。探视骨折端有无软组织嵌压，酌情清除断端硬化骨2〜3mm,矫正畸形后维持复位，髓腔扩人器打通并适度扩人髓腔，选择长度与周径适合之髓内钉，上、中1/3用顺行，下1/3用逆行钉进入髓腔，瞄准器引导下拧入固定上下锁钉。冲洗后，取自体骼骨适量置于骨断端，将环形剥离之骨皮质复盖，逐层缝合包扎。术后早期进行功能锻炼，2~3月后拔除远或近端锁钉改为动力固定。定期拍片复查，3〜4周后扶拐下地不负重练习行走至骨愈合。

4、2结果本组22例均获随访，随访时间9~21个月，平均13个月，无感染、内固定断裂、骨折再移位，均获骨愈合。按疗效评定标准：优：骨折在3个月内获临床愈合，达到解剖或近解剖对位，成角旋转畸形<50,膝关节活动差100以内；良：骨折在3〜6个月内愈合，肢体短缩在2cm内或成角旋转畸形5〜100,膝关节活动差10-30°；差：骨折愈合超过6个月，或肢体短缩超过2cm,成角旋转畸形超过10。,或膝关节活动差30°以上或内固定取出后再骨折者［1］。优8例，良13例，差1例，优良率95%。3讨论3.1重视并减少医源性骨不连：骨不连病

5、例近期似有増多Z势，医源性骨不连不在少见。本组22例，使用动力加压钢板固定15例，其中1例更换钢板2月后再次断裂、1例术后14个月解除内固定后患者下蹲系鞋带致原骨折端再骨折，均因加压钢板固定后，骨愈合形式为一期愈合，加之钢板所致应力遮挡，骨折端常无明显内外骨痂形成,骨折端慢性应力刺激下稍遇外力，易致钢板疲劳折断或原断端再骨折;使用锁定钢板内固定3例，其中1例为中段骨折使用远端礫板、2例骨折端蝶形骨片切开后未了有效固定，均因未按锁定钢板“长板少钉”或蝶形骨片固定后锁定板作为中和钢板使用等原则，致应力集中于锁定钉部而致钢板

6、断裂；使用旋入口锁髓内钉固定2例，因髓内钉选定过长，旋入自锁片固定后，断端吸收，骨折端无法动力靠拢而致骨不连；带锁髓内钉固定2例，因髓内钉选择过短过细，超过断端不足8cm,无法有效固定而致骨不连。总之，上述骨不连发生，均缘于内固定材料选定或使用不当所致，术者应加强对各种材料特性的了解与适应症的掌握，避免医源性骨不连的发生。本组再手术均使用带锁髓内钉固定，达到骨性愈合，证实股骨干骨折，使用髓内钉轴向固定优于钢板螺钉侧向固定［3］。3.2骨皮质切剥术利于保护血运促进骨愈合:本组22例骨不连再手术，不直接剥离骨膜,而采用断端

7、骨皮质切剥术。此时，切剥下骨皮质与骨膜及周围肌组织紧密相连，富含血运。断端硬化骨只需稍作修剪，植入适量松质骨后，将切剥下骨皮质连同周围软组织环形包裹，形成一个血液供应良好的组织床，用于加强愈合应答，给骨愈合创造了良好环境，加Z可靠的髓内三维固定，利于骨痂生长［2,3］。参考文献[1]吴岳嵩，徐伯诚、范肃临•矩形髓内钉的设计及临床应用[J]・中华骨科杂志,1991,11(6):407⑵王文晔，吴昌其，李晓林•交锁髓内钉治疗股骨干骨折〔J〕.中国矫形外科杂志,2002,9(5)::515〜516.[3]T・P.鲁迪，W.M

8、.墨菲•骨折治疗的A0原则[M].北京:华夏出版社,2003:756-757.