经胆囊管行胆总管探查术的临床应用

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1、经胆囊管行胆总管探查术的临床应用【关键词】手术方法摘要：为探讨经胆囊管行胆总管探杳术的可行性和应用价值，対行胆囊切除胆总管探杳术病例中胆囊管ft径大于04cm的43例患者实施经胆囊管探杏胆总管的手术，术中经扩张或切开胆囊管配合使用胆道镜进行取石和探查。结果,手术均获成功，合并胆总管结石的28例结石取净，全组病例恢复顺利，术后平均住院时间67d,无胆漏等相关并发症发生。认为有选择地实施经胆囊管探查胆总管手术安全可行。关键词：胆囊管；胆总管探查；手术方法胆总管切开探査取石，“T”管引流是肝胆外科传统的手术方式，但因其操作繁杂、术后并发症多、住院时间长，现己成为外科手术争论的焦点。木院2000

2、年以來有选择性地对部分胆囊或胆管病变患者行经胆囊管探查胆总管手术43例，取得良好的效果，现报告如下。1资料与方法11一般资料本组43例，男19例，女24例，年龄26〜78岁，平均41岁。43例术前均行B超检查，诊断为结石性胆囊炎、胆总管结石者23例，慢性结石性胆囊炎、胆管扩张者（胆管直径10〜16cm）15例，急性结石性胆囊炎急症手术中发现胆管扩张者或触及结石者5例。病程中有黄疸史者11例，胰腺炎病史者7例。合并糖尿病4例，高血压病6例。12方法术中常规切除胆囊，游离岀胆囊管，观察并测量其直径，对直径＞04cm者分离胆囊管至胆总管汇合处，距胆总管05〜10cm切除胆囊，将残留胆囊管用三把

3、尖血管钳等距提起，然后用一弯血管钳或胆道探子扩张胆囊管，待扩张完全后白扩张的胆囊管伸入胆道镜（OlympusCHF-P20型纤维胆道镜）进行胆总管探查取石，同吋注意观察胆总管远端的通畅性。对于较大结石取出有困难者可将胆囊管及部分胆总管切开，将结石完整取出。对探杳阴性、胆管结石被取净、胆管远端通畅、括约肌功能良好者，退出胆道镜，剪去多余的胆囊管后缝扎胆囊管或在切开的胆总管处用5-0无损伤缝针间断或连续缝合，Winslow's孔放置引流管。术后前3d加用地塞米松10mg,每日1次。13术中所见本组急诊手术5例，择期手术38例。43例均证实结石性胆囊炎的诊断，胆囊管和胆总管均有不同程度的扩张。

4、其中胆囊管直径在04〜06cm者23例，07〜10cm者15例，大于10cm者5例。胆总管直径均大于10cm,无明显的管壁增厚、水肿等胆•管炎表现。2结果手术均获成功，手术证实胆总管结石28例，结石直径03〜15cm,结fi数量1〜6枚。术中胆道镜反复检查证实结冇取净，胆道探查阴性15例。术斤均恢复良好,2〜3d恢复饮負，无胆漏、黄疸、肌腺炎、发热等并发症发牛。腹腔引流管均在术后2〜4d内拔除。术后住院时间5〜8d,平均67do所有病例术后随访6〜12个月，复杳B超无1例结石残留及复发，无黄疸发生。3讨论31经胆囊管行胆总管探查术的可行性胆总管探查放置T管引流术已有10（）多年的历史,随

5、着外科技术的进步，放置“T”形管所引起的诸多弊病逐渐被人们所认识[1]，寻找一种更有效、安全的胆道探查方法己成为外科研究的热点。我们认为经胆囊管行胆总管探查术是一种安全可行的方法，因为：（1）胆囊管绝人多数与胆总管呈锐角型汇合，螺旋形胆囊管和平行胆囊管仅占手术病例的11%和46%[2],多数病例具佇接受该手术的解剖基础。⑵据文献报道在胆总管结石屮胆囊结石继发胆管结石者占60%〜195%［3］,而结石性胆囊炎合并继发性胆总管结石者多数胆囊管有不同程度的扩张，木组43例胆囊管扩张均在04cm以上。（3）胆囊管具有可扩张性汇入部稍膨人。胆囊管细时，切开至汇入部很容易扩张，扩张后的胆囊管完全能满

6、足胆道镜探查和取石需要。（4）因手术不切开胆总管，故不必担心远期胆管狭窄和缝线引发结石形成等并发症发生。32经胆囊管行胆总管探查术的优越性（1）避免放置T管给病人造成的痛苦和恐惧心理。（2）缩短了住院周期，传统的胆总管探查术后病人住院吋间平均15d,而木组术后病人住院吋I'可平均67d。降低了I矢疗费用。（3）避免胆汁丢失导致的食欲不振、电解质紊乱，病人能早进食有利于康复。（4）避免了放置T管引起的并发症。传统胆管探查术后带T管常需延长至2〜3个月后才能拔除，但仍不能完全避免胆漏的发牛，给病人带来不必要的痛苦，本技术因术后不放置T管，无以上后顾Z忧。（5）显著降低残石率。有报道，胆囊切除

7、术片胆•道残石率为4%,胆道切开探查残石率为11%,在术中利用胆囊管作纤维胆道镜检查充分发挥了胆道镜直视的优势，降低了胆道残石的发生率。本组病例随访无1例结石残留。（6）据资料表明，胆总管探查术屮有30%〜50%病人可为阴性结果［4］,木缈33%（15/43）,术屮对此类只具有相对探查指征的患者是否行胆管探查,常令术者难下决心，导致不必要的胆管探查或结石残留，经胆喪管探查避免了切开月H总管及T管的置放，是一•种可供选择的良好方法。3