狼疮性肾炎中西医结合治疗进展

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1、狼疮性肾炎中西医结合治疗进展关键词：狼疮性肾炎；中西医结合；综述中图分类号：R593.24+2文献标识码：A文章编号：1007-2349(2009)06-0060-03狼疮性肾炎(LN)是系统性红斑狼疮(SLE)累及肾脏所引起的一种免疫复合物性肾炎，是SLE的主要合并症和主要的死亡原因。SLE的发病人数在我国约为70例/10万。SLE患者约有70%以上有明显的肾损害，从病理的角度看几乎达100%。因此LN的治疗具有非常重要的意义，近年来中西医结合治疗取得了较好的疗效，现综述如下。1西药的应用LN的治疗尚无病因治疗。治疗的主要目的在于控制LN的活动，保护肾功能

2、、延缓肾组织纤维化的进程。如何应用免疫干预治疗使肾病变逆转，阻止肾功能损害，提高肾存活率是当前研究的主要问题。治疗方案的选择主要是根据肾脏病理类型、肾脏病理上LN的活动性指标(AI)和慢性化指标(cl)或是临床狼疮活动度。I型和Ila型无需治疗；lib型LN如伴有蛋白尿、高滴度的抗DNA抗体和补体低下可给予强的松每日0.5rng/血口服，治疗主要以控制肾外症状为主。VI型的治疗主要以保护肾功能为主。III型、IV型、V型的治疗仍较困难。目前主要有下述几种免疫干预治疗方案。1.1激素加间断环磷酰胺冲击1.1.1激素标准疗程加环磷酰胺（CTX）冲击活动性狼疮性肾

3、炎表现为肾病综合征、大量蛋白尿、肾功能迅速恶化，肾病理为III、IV或V型者应给予大剂量强的松1吨・肚-1-d-1,晨顿服，作为狼疮性肾炎的基础治疗。激素应用的原则是：初始剂量要足，减量要慢，维持时间长。初始足剂量疗程为8周，以后每周减10%（约5mg）,减至0・5mg•kg—l・d—1时，维持3〜6月，以后按病情渐减，长期维持隔日5-10mg,甚至终生服用。在此基础上加CTX冲击，用法：CTX10-16mg/kg加入生理盐水200mL内缓慢静脉滴注，连续用2天。由于疾病的控制与CTX累积剂量具有相关性，故开始治疗时要密切观察血象和肝功能改变。通常每月冲击1

4、次，达到总累积剂量150mg/kg后，如病情稳定改为每3月冲击1次，甚至改为半年冲击1次，直至稳定1〜2年后才考虑停药并长期随访。冲击治疗期间要注意肝损害及骨髓抑制等副作用，注射后多饮水，勤排尿，服碱性药，以防其对膀胱化学性毒性损害。1.1.2激素和CTX联合冲击治疗（双冲疗法）对严重暴发型、高危状态（如高热、广泛皮疹、紫瘢、大量蛋白尿、血尿、狼疮肺病变、急进性肾炎、肾功能急剧恶化、脑病等）应及时使用超大剂量激素（甲基泼泥松龙，MP）冲击加CTX冲击。MP用法：0.5〜lg/d,每日1次静滴，连续3〜5天，必要时可隔5〜7天重复使用，如无MP,也可用地塞米松

5、150mg/d代替之，但要注意其毒副作用，如水、钠潴留、心衰、肺水肿、高血压、上消化道出血和并发感染等。因此对肾功能不全者应在透析治疗的基础上进行。在急症、重症LN时，CTX冲击2周1次，待病情缓解后每月1次。在危重LN或狼疮脑病时，CTX按上述剂量冲击2天后，第3天起将CTX剂量减量为6〜10mg/kg加入生理盐水200mL中静滴连用3天，待病人神志清楚后再考虑根据病情调整方案。1.2激素加霉酚酸酯（MMF）MMF是一种新型的免疫抑制剂。体内研究表明,MMF除显著减少细胞浸润（包括抑制CD68+细胞浸润）及免疫复合物沉积外，逆转血管病变的作用显著强于CTX

6、o此外，它还能强烈抑制细胞黏附分子的合成、表达、具有较强的抗炎作用。多数作者报告，将MMF作为增生性LN的诱导治疗，具有较好的效果，已引起广泛的关注。胡伟新等观察MMF治疗23例顽固性IV型LN（即传统免疫抑制剂无效的或复发的IV型LN）的疗效。表明MMF联合激素能有效控制LN的活动。该作者又进一步比较了MMF与CTX冲击治疗LN的疗效。MMF组与CTX组各23例，2组病情相似，共随访36个月。结果表明MMF能更迅速、更有效控制LN临床活动征象，且通过重复肾活检证明，MMF降低肾脏活动指数的作用较CTX组强，而CTX对狼疮性血管病变的改善作用不如MMF。因此

7、，胡伟新等认为MMF联合激素治疗为活动期LN的有效方法，特别适用于那些顽固及伴有肾血管病变者。MMF用法：(1)诱导期：一般为6个月,MMF剂量为l・5〜2・0g/d；(2)维持期；6〜12个月，MMF剂量为0.75〜l.Og/d；(3)抗复发期:多用小剂量激素或环磷酰胺维持。治疗过程中如有中性粒细胞减少(绝对计数＜1300/m3)应停止或减量使用。药物的不良反应主要有肺炎、带状疱疹以及胃肠道反应等。1.3环胞霉素A(CsA)FuL-W等将WHO分类的III、IV、V型儿童LN患者进行CsA治疗的前瞻性研究。40名患儿随机分成2组：一组仅予CsA,另一组予强

8、的松加口服CTX。2组治疗效果均令人满意。但CsA组