浅谈病案中医疗告知缺陷与医疗纠纷

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1、浅谈病案中医疗告知缺陷与医疗纠纷❷浅谈病案中医疗告知缺陷与医疗纠纷❷【中图分类号IR197.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0019(2009)6-0365-01【摘耍】本文通过对当前医疗纠纷发生原因以及对当前医疗文书屮告知方面存在问题的分析,并对问题提出相应的对策，目的在于告知每一位医务人员，在医疗模式转变的今天除了需要进行临床治疗外,更应该重视告知的重要性,是维护自己合法权益以及避免医疗纠纷的最有效的途径。❷【关键词】医疗告知；医疗纠纷随着国家《执业医师法》、《医疗事故处理条例》和“举证责任倒置”颁布实施以及社

2、会医疗模式的改变，患者知情权意识的不断上升,医疗纠纷事件也不断发生，我们分析后认为医疗纠纷增长的原因有:①许多人对疾病的性质缺乏全而的了解，人们对医务人员期望值过高，要求医务人员的诊疗准确无误，如果有并发症、后遗症发生，否则就认为是医务人员不负责任所造成的。②我国实行保护性医疗制度，尤其对一些身息重症、绝症、癌症的患者，让其知情有悖于医疗道德,也会遭到社会和患者亲属的责难;但从尊重患者的知情权出发，医务人员又有对患者实行告知的义务，否则便侵犯了患者的知情权，故此常使医务人员陷于左右为难的境地。③医务人员长期超负荷的工作造成

3、的工作压力以及患者的不信任不理解加剧了医患之间的紧张关系;④患者和其亲属作为医疗纠纷中社会舆论普遍认为的弱势方，常得到社会的同情和支持。而某些媒体不加以调查将医务人员描绘成披着羊皮的狼，导致群众对医务人员形成恶劣的印象。⑤医疗文书的不规范,导致医患沟通欠缺。实际上有一部分的医疗纠纷通过规范医疗文书明确诊疗过程，就可以得到解决，但是调查后发现医疗文书存在众多的问题，其中病案的告知缺陷为各科均存在的问题。主耍表现为：❷1告知的对象缺陷❷由于各科的特殊性，某些病人在相当吋间内不具备行为能力，医务人员在告知患者病情时，往往没有意识

4、到谁是患者笫一监护人的问题。❷2告知的吋间缺陷❷在临床工作中，由于医生需要查房,临床治疗等医疗任务繁杂，还要完成医疗收费和关的记录及其病案的书写,对病情的告知时间很短暂，甚至有吋交代实习学生与患者进行谈话，导致谈话重点不突出,内容不完整,患者故后出现问题时指岀主管医生根木没有与其沟通相关病情。❷3告知的内容缺陷❷医务人员没有针对患者的个体情况进行告知，也没有重点强调患者目前的病情状态,只是把用药的计划告诉家属或患者，导致患者家属产生医院只在乎经济效益根本不注重患者的印象，让患者及其家属治病知其然而不知其所以然，甚至某些医务

5、人员把告知内容说得含糊不清，口己认为含糊不清可以避重就轻,事实上潜伏的医疗纠纷发生可能性更大。❷4告知的环境缺陷❷主要包括两方面的内容:①没有根据当地风俗习惯告知两名或两名以上患者亲属，或者告知过程中没有第三者在场证明，造成经常出现患者病情恶化或者死亡后，家属责怪医院没有告知的情况。②必须顾及患者家属及患者所处的精神状态及心里状态，某些疾病家属或患者不希望别人知道，或者家属心情低落紊乱的时候，务必在安静，在他们心情平稳的时候实行告知，否则有可能医务人员所告知的内容患者或是家属一点没听进去。❷5告知的证据缺乏❷不排除患者或者

6、患者监护人自身素质问题，医护人员有时甚至觉得患者是自己的朋友或者亲戚，只对其进行口头交代,危重患者没有发危重通知单，也没有进行正规的病情告知，或者告知后没有让家属签名，或者只签名，没有明确患者家属在进行谈话后所要承担的责任。也没有让第三者以证明人的方式签名。❷6告知的语言缺陷❷医务人员没有顾及患者语言接受的能力范围，或者使用的语言过于专业化，患者及家属无法明口其中含义，造成沟通障碍。❷造成医疗文书告知缺陷存在隐患的原因是多方面的，其中包括有某些医务人员缺乏集体责任感，缺乏法律意识;繁忙的工作使医务人员或是劳累只顾及了临床的

7、治疗操作，没有重视医疗文件中告知的重要性。李丽娟［1］认为许多吋候告知失误与工作态度，职业素质等没有直接的联系,而与当时的身心状态有关。如带病坚持工作时的身心状况，过度疲劳、过度紧张等内外因素干扰，就极易造成事出愿违的书写记录差错;文件管理者在病历检查中，重视终末质量检查，而忽视环节质量检查，致使病案记录在形成过程中存在明显的缺陷，造成终末病历的修改，病历失实、失真。❷实际上医疗文件作为患者病情、医疗经过的真实记录和档案资料的积累，有利于患者下次就诊时作为参考，是医疗质量和学术水平的具体体现，也是医学科研工作的需要相关资料

8、的整理与积累，告知也是能力的体现指标之一，是一个医务人员对患者病情状态整合能力的体现，也是语言沟通能力的体现，这就要求我们做到:❷(1)加强法律知识学习，增强法制观念及维权意识，把学习法律、法规与加强医疗文书质量管理，改善服务态度结合起来，经常不断地对医务人员进行法律、法规的学习，增强医务人员遵法、守法