开窗减压术治疗大型上颌骨囊肿进展

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1、开窗减压术治疗大型上颌骨囊肿进展【关键词】颌骨囊肿；开窗减压术；临床应用文章编号:1003-1383(2013)04-0607-03中图分类号:R782.05文献标识码：A上颌骨的囊性病变可为两大类，一类为牙源性如含牙囊肿和根尖囊肿，另一类为非牙源性，其中有面裂囊肿及肿瘤性病变如囊性造釉细胞瘤等。牙源性囊肿多见，约占颌骨囊肿的90%[l]o大型囊肿为直径3.5cm以上的囊肿[2，3],可侵犯上颌窦腔，且容易不断向周围侵犯，使上颌骨广泛性破坏，周边骨质大量吸收，侵犯至颖下凹及眶底。传统手术[4,5]—般经唇龈进路刮除全部囊壁，该进路易损伤眶下神经及牙槽神经，术后面部有数天肿胀。剥离囊

2、肿壁的过程中易穿破囊壁导致术后复发，并可能导致鼻底痿形成。囊壁可能与颖下凹内的重要结构，如颌内动脉、翼状静脉丛、眶周组织等紧密相连，如强行切除全部囊壁，可能会引起严重的并发症。腭部骨质破坏缺如时甚至造成口腔上颌窦痿[6,7]。因此大型颌骨囊肿的治疗一直是临床上比较棘手的问题。目前多数学者[8,9]主张保守性治疗。近年来，开窗减压术已逐渐成为颌骨大型囊性病变的常用治疗手段，本文将从以下几个方面作一简要综述。一、开窗减压术机理目前国内外学者分析颌骨囊肿囊腔增大的因素有:①囊肿衬里上皮增生致壁性增大；②囊腔内流体静力压和渗透压增高，导致囊肿膨胀性生长［10］；③多种细胞因子参与骨吸收，其

3、中细胞核因子kB受体活化因子配体、骨保护素、白细胞介素1Q、甲状旁腺激素相关蛋白等骨吸收相关因子［11］及破骨细胞分化因子(0PGL)［12］起着重要作用。根据这些理论，只要破坏或去除上述因素就可抑制颌骨囊性病变的生长。开窗减压术引流出囊液后，释放了囊腔内流体静力压,囊腔内外压力保持平衡［13］o囊壁骨吸收因素消除或减少，囊肿膨胀生长的机械压力下降，骨质吸收减轻或停止［14］；囊壁的纤维结缔组织呈向心性收缩，在此收缩牵引作用下成骨细胞活动生成修复性新骨。颌骨形态改建，囊腔逐渐缩小,外形得以恢复［13］o除压力机制外，囊腔微环境的改变可引起囊肿细胞生物学行为改变，囊肿上皮发生适应性转

4、化，生物性状类似于口腔上皮；而角化囊肿在开窗术后囊壁常增厚，由不全角化及正角化的细胞转化为非角化的细胞［15,16]o二、开窗减压术的方法及临床疗效评价目前采用的开窗减压术主要为减压术和袋形术，治疗颌骨囊肿的机制基本相同。两者的区别在于减压术是在囊肿骨质薄弱处形成一小的造口，放置引流管保持引流［17,18］。袋形术(marsupialization)国内亦翻译为开窗术，是在囊肿表面开窗去除部分骨质及囊壁，切除囊肿壁可做病理检查，将囊肿的边缘与口腔黏膜缝合，形成一个开放的袋状结构。减压术常作为初次治疗，为II期刮治术做准备［19］。而开窗术可以作为囊肿根治性的治疗选择手段，研究结果显

5、示可以完全消除囊肿，即使对于复发率很高的牙源性角化囊肿［17,20〜22］。1•减压术主要是通过在囊肿表面造口，造口通常较小。经造口放置一个减压引流的装置，如静脉输液管或胃管制备成的引流管［18,23］,两端形成一个内扣和外扣，制作成哑铃状，以利于固位，防止滑脱。根据囊肿部位、大小及类型,引流口位置可以在口腔、鼻腔及上颌窦腔内［21］o通过持续减压，囊肿体积减少，并远离重要的结构如牙齿、神经，减少了骨吸收及病理性骨折，后期的II期刮治及剜除术将变得容易［24］o有学者［23］对15例直径大于3.0cm的囊肿采用减压术，术后平均复诊时间为415.7天，用CT评估，以正中矢状面为基准平

6、面，测量手术前后向、水平向、垂直向的最大直径变化，囊肿体积的平均缩小率分别为：前后向41%,水平向40%,垂直向39%o若单纯以减压时间长短来考量，可发现囊肿体积的缩小率是随着减压时间增长而更加显著。2•袋形术在囊肿表面形成一个直径1cm以上的开窗口，经口开窗可将囊肿的边缘与口腔黏膜缝合，形成一个开放的袋状结构，术后短期填塞碘仿纱条，7〜10天拔出后，每天用生理盐水冲洗2次。大型颌骨囊肿术后必须戴囊肿塞以保持囊腔的引流通畅［25］,防止窗口变窄［26］,使囊腔暴露得更加彻底，有利于腔内的清洁［27］。袋形术多数病例不需要II期手术。年青患者倾斜的牙齿可以自行纠正到较理想位置，未萌出

7、的牙齿可以萌出。袋形术的手术进路可以根据囊肿部位来选择：①口内进路：根据囊肿位置可以选择在唇颊侧前庭沟或腭侧开窗。腭前部或中线的裂隙囊肿，如切牙管囊肿、鼻腭囊肿或正中囊肿的治疗。将囊肿突出或未突出口腔的囊肿壁，连同表面的腭黏膜切除，其鼻腔面不予切除。术后于进食后冲洗囊腔即可，术后3〜6个月即可长平，囊膜色泽与腭黏膜相似，勿需再次切除。该方法创伤很小，无穿通鼻腔的并发症发生，非常适宜于老年人［28］。②经鼻底进路：囊肿如位于上颌前部者，可能压迫梨状孔突入鼻底；后部者可能