哮喘慢阻肺治疗：突破联合用药限制

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1、问题：发病率高控制率低哮喘和慢阻肺是我国呼吸慢病中的主要病种。相关调查显示，过去十年，中国大陆儿童和成人哮喘的患病率明显升高，成人哮喘基于症状的患病率为3.9%；2013年，中国城区0〜14岁儿童哮喘总患病率为3.02%。钟南山院士指出：“冃前我国呼吸慢病控制率低，对健康状况有严重影响，并且导致卫生资源使用率高，体现在住院和急诊次数频繁；很多轻度哮喘患者仍然有哮喘急性发作的风险，导致生活受限以及需要急诊治疗，轻度哮喘患病率高、死亡风险易被忽视，治疗不及时可使病情进行性发展。"呼吸慢病患者病情控制差的首位原因是其对以吸入糖皮质激素(ICS)为代表的控制药物治疗依从性差。2014年在我国

2、不同省份进行的成人哮喘患者对控制药物(吸入激素等)的依从性调查显示，哮喘患者的治疗依从性仅为27.6%〜48.54%,部分患者过度依赖快速起效的卩2受体激动剂来缓解症状。而钟南山指出，吸入激素对哮喘治疗，一方而是减轻症状，另一方面是预防急性发作。目前对哮喘患者，绝大多数医生沿用以前的茶碱，病人也是这样，发作的时候才喷-喷药。“据相关的病理医生介绍，邓丽君死于心律失常，为什么？就是因为过度依赖速效解痉药。”钟南山介绍，他在门诊为病人看病时经常对哮喘患者强调要坚持吸入激素治疗，结果患者很少有哮喘复发。应对：强调ICS与LABA联合应用借鉴全球诊疗思路，探索具有中国特色的呼吸慢病诊疗管理办

3、法,改善中国呼吸疾病的防治现状，是本次会议的主题，更是我国呼吸慢病领域专家认真思考并不断探索解决的问题。在北京儿童医院主任医师申昆玲教授看来，针对慢性气道炎症性疾病——哮喘，现在用的多数药物都是控制炎症的，如吸入糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂等药物，而控制了气道炎症，实际上就改变了病程的进展。她认为，在哮喘控制对策方面，加强对轻度哮喘的重视，提升患者自我管理技能,提高吸入激素使用的依从性，同时探索哮喘的发病机制，并寻找新的治疗方法是重点。例如，对于中电度哮喘的控制，冃前的抗炎控制治疗是以每口维持方案的阶梯式强化治疗为基础，其核心是应用吸入型糖皮质激素和白三烯调节剂(LTRA),对更严重

4、的哮喘患者加用长效卩2受体激动剂(LABA)。然而，目前即便按照相关指南进行治疗，仍有高达50%的哮喘患者不能达到良好控制。因此，与会专家表达了对抗IL-5受体抗体药物的期待。2017版慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)指南(以下简称新版指南)已将ICS联合LABA在严重气流受限的患者中才推荐应用这一限制取消。“以支气管舒张剂的应用为一线基础治疗，在这个基础上，对病情频繁急性加重的患者，即使肺功能还比较好(比如是正常的70%),也需要联合应用吸入激素。”广州呼吸疾病研究所所长陈荣昌教授介绍：新版指南强调，只要在支气管舒张剂应用后仍然有急性加重，无论气流受限程度如何，都可以考虑ICS

5、联合LABA的应用。对于慢阻肺与哮喘重叠存在、痰和/或血嗜酸粒细胞增高的患者也是首选ICS联合LABA治疗。陈荣昌教授指出，中国的慢阻肺患者多数是在有明显症状、反复急性加重的情况下才到医院就诊的，而国内外研究证实，在有频繁急性加重史的中重度慢阻肺患者中，ICS联合LABA与任何一个单药比较，可以更好地改善肺功能、健康相关生活质量和急性加重频率。谈到联合用药的优势，中国工程院院士王辰告诉记者，慢阻肺发病的靶位很多，联合用药可以起到联合治疗效应，比如在吸入的支气管扩张剂中，一种是长效的M受体阻滞剂(LAMA),另外一种是LABA,这两个药可以同时用。另外，吸入的糖皮质激素本身具有抗炎的作

6、用,它在病情比较明显的时候，与上述两个支气管扩张剂同时使用，既可以缓解慢性炎症、水肿、细胞聚集等，又可以缓解支气管的收缩和痉挛，治疗效果比较好。这就是联合用药的道理。在慢阻肺急性加重的治疗中，雾化吸入疗法是基础的一线治疗，因此，中国专家制定了《雾化吸入疗法在呼吸疾病屮的应用专家共识》以及《机械通气时雾化吸入专家共识》，阐明了不同严重程度慢阻肺急性加重在门诊、病房及ICU的规范雾化吸入治疗方案，并强调急性加重时雾化短效卩2受体激动剂(SABA)联合ICS的重要性。王辰指岀，现在有很多可供吸入的药物，这些药物直接作用在局部，吸入药量明显小于全身用药。另外有些药物作用在局部，具有靶器官起效

7、的作用。比如吸入型糖皮质激素，它是微克级发挥作用，而全身用药要到毫克级才能发挥作用。因此，像慢阻肺、哮喘这样的疾病适用吸入型药物，再辅以全身用药，这样就减少了全身用药的副作用。针对哮喘患者的嗜酸性细胞增高这一现象，钟南山认为，目前研发的新药，对嗜酸细胞增高有很强的抑制作用，对一些重症哮喘患者会非常有利，而冃将来有可能应用到其他嗜酸性细胞增高性疾病的治疗。