下颈椎前路手术的解剖与临床

《下颈椎前路手术的解剖与临床》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、颈椎上承颅脑下连胸椎，英特点是活动度大而稳定性相对较差,退变性疾病及创伤的发生率均较高。从解剖结构和功能上看，C1(寰椎，atlas)和C2(枢椎，axis)®于特殊椎体，习惯上被称为上颈椎;C3到C7的解剖结构和功能大同小界，被称为下颈椎，因位于枢椎之下，在英文中亦被称为subaxialcervicalspineo对于发生于下颈推的退变性疾病、仓U伤、炎症、肿瘤以及畸形，前路手术是可选择的重要术式之一［1］。下颈椎前入路相对表浅，疗效较好，并发症较少，因此逐渐在临床得到推广。颈部解剖结构复杂，颈椎被周围毗邻的重要组织器官包绕，如不能熟练掌握下颈椎前侧入路和关的解剖知识，可能

2、导致灾难性后果。本文讨论卜•颈椎前路应用解剖及相关手术技术，以供读者参考。1下颈椎骨性结构C3〜C7均由椎体、椎弓、数个突起和关节突构成。椎体由松质骨构成，表面包被薄层骨皮质，在椎体上下面形成终板。终板较为坚强，在减压时不应将其破坏，以防止植骨块塌陷。椎体的前后径在卜-终板较上终板人(C7除外);而椎体外形在上部分为左右凹陷、前后突出，在下部分正好相反。椎体后缘多有滋养孔供血管通过，血供丰富，故在次全切除椎体吋出血多。椎体的前侧方上缘形成特化的钩而下缘形成唇缘，相邻椎体通过钩和唇缘构成钩椎关节，又称Luschka关节。C6横突结节明显增人，在前路手术中通常是最下方一个可被扪及

3、的横突结节，可用于术中初步定位。颈椎体积从上至下依次增大，而横径大于矢状径，C2〜C7上下终板矢状径约15.6〜18」mm,冠状径约17.0〜23.4mm,所以在椎体植入长度15mm以内的螺钉是安全的。椎体示缘屮线高度在各椎体较为一致，C3〜C7示缘高度约10.9〜12.8mm［2］o颈椎生理弧度变异较大，且无统一标准，通常男性颈椎生理曲度在16°〜22°之间，而女性在15°〜25°之间。通常在侧位X线片上,作C2与C7椎体后下角之间的连线，C3〜C6椎体均应位于该线之前，否则即为颈椎生理弧度变直，严重时可呈反弓。在卅i入前路钉板系统螺钉时，螺钉应平行于终板，即C3、C4指向

4、尾端，C5、C6近于水平,C7指向头端［34］o2下颈椎椎间盘、韧带和关节下颈椎之间靠椎间盘、前纵韧带(ALL)、后纵韧带(PLL)、钩椎关节、关节突关节及后柱结构相连。椎间盘由纤维环包绕髓核组织形成，上下与椎体终板紧密连接，前示与前、示纵韧带相连，侧后方受限于钩椎关节Z间。Tanaka等［5］描述了椎间盘和神经根的关系。在椎间孔的入口处，C45椎间盘多位于笫5颈神经根的近端(33%)或正前方(37%);在C56、C67椎间盘多位于神经根的腋前位置份别为72%和89%);而笫8颈神经根多于椎间孔侧方出口处与C7〜T1椎间盘接触。钩椎关节(图1)由C3〜C7下位椎体的钩与上位椎

5、休的唇缘所组成。其后方为脊髓、脊膜支和椎体的血管;后外侧部构成椎间孔的前壁，邻近颈神经根;外侧冇椎动、静脉和交感神经从。随年龄增长，椎体钩常出现骨质增生，可能压迫脊神经或椎血管。钩椎关节通常作为前路减压的标志，侧方不得过度突破该关节，以防损伤侧方的椎动脉。关节突关节及后侧附件结构与后侧入路解剖相关。图1钩椎关节和椎间盘的关系前纵韧带宽而厚，位于椎体、椎间盘前方并与Z疏松连接。前纵韧带前方冇薄层疏松结缔组织存在，共同构成椎前筋膜。而椎前筋膜浅层向外延伸构成颈动脉勒［6］,故手术时立直接切开而勿过度牵拉，以免造成缺血或损伤。后纵韧带发自覆膜，附于枕骨大孔前方并延续向卜-与椎休、椎

6、间盘后缘相连，通常在椎体水平较窄而椎间盘水平较宽。Hayashi等[7]发现后纵韧带分2层，深层连于椎体，向前在椎间孔位置与前纵韧带交汇;浅层在侧方与深层分离而包绕硬脊膜、神经根和椎动脉，而硬膜外静脉丛位于深、浅层之间，而不是通常认为的硬膜外间隙内。后纵韧带是否需要切除，存在-•定争议。有的学者认为，在做椎管前方减压时，能够清除后方骨赘、椎间盘或骨折块达到减压H的即町，不需要强求切除后纵韧带,以防导致硬膜外静脉丛破裂而形成硬膜外血肿;有的学者则认为，切除示纵韧带，清晰地显露硕膜囊腹侧是彻底减压的唯--标准。笔者认为，从术前MR影像基本可判断致压物是位于PLL腹侧还是已经突破P

7、LL进入其背侧，对于前者而言，切除PLL并非必须;对于后者,则必须切除PLL以清除其后方的致压物。3下颈椎前路毗邻结构下颈椎前方入路中存在多个重耍结构，包括内侧的内脏鞘（气管、食管），外侧的动脉鞘（颈总动脉、颈内静脉和迷走神经）以及甲状腺血管、喉返神经、椎动脉等。卬状腺位于卬状软骨下方，气管两旁，上极平甲状软骨中点，下极平第6气管软骨。其血供丰富，有发自颈外动脉的甲状腺上动脉，发自锁骨下动脉的甲状腺下动脉，并与气管、食管动脉有广泛吻合;甲状腺上、中静脉汇入颈内静脉，甲状腺下静脉汇入无名静脉。迷走神经向喉