ckd患者心血管病防治之调脂治疗

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1、CKD患者心血管病防治之调脂治疗医学论坛报2013-05-27北京大学第一医院肾内科吕继成侯婉音北京大学肾脏病研究所牵头的一项全国性流行病学调查显示，我国慢性肾脏病（CKD）患病率高达10.8%,也就是说中国目而有超过1.4亿人存在CKD。大多数CKD患者在达到终末期肾脏病（也就是尿毒症）前已经死亡，英屮，超过1/3死于心血管疾病。因此，如何进行心血管干预对于提高CKD患者生存率至关重要。CKD患者的一些心血管危险因素与疾病间的关系与普通人群迥然不同。因此，在CKD患者中如何进行心血管传统危险因索的干

2、预值得深入探讨。慢性肾脏病患者是否需要降脂治疗在过去几年屮，针对CKD患者的降脂治疗，共冇3项大型、前瞻、随机、双盲、对照试验完成。2005年的4D研究和2009年的AURORA研究，分别纳入1255例糖尿病透析患者和2776例透析患者。两项研究结果为，使用他汀并不减少患者心血管死亡中的卒中和心梗事件。2011年，一项纳入9270例CKD患者（包括3023例透析患者）的更大规模的研究表明，辛伐他汀联合依折麦布可使血管粥样硕化事件（包括心梗、非出血性卒屮、心血管重建）减少17%。上述研究结果（尤其对于一

3、些晩期CKD患者）存在明显不一致性，其部分原因可能是受纳入人群数量的影响。为此，我们开展了一项纳入31项前瞻、随机、对照研究（总计纳入CKD患者48429例，其中透析患者7289例）的荟萃分析。结果显示，他汀类降脂药物可使主要心血管疾病风险降低23%,其屮包括9%的心血管疾病所致死亡和22%的冠心病风险。更重要的发现是，随肾功能下降，他汀类降脂药物对心血管的保护效应逐渐下降。在CKD早期（2〜3期），他汀类降脂药对心血管的保护作用与普通人群无异，平均降低31%的心血管疾病风险；在4和5期，分别降低22

4、%和18%；在透析者屮，仅降低7%,但未达显著性统计学差异（P二0.06）。同样，他汀类降脂药物在透析和非透析者中也存在明显的疗效差异。在非透析CKD患者中，他汀类药物可明显减少心梗和卒中风险；但在透析患者中，对心梗的预防未达显著性统计学差异，对卒屮其至呈相反趋势。综上所述，对未达到透析的CKD患者，用他汀类降脂药物可明显降低心血管疾病风险，并降低死亡率；他汀类降脂药物的心血管保护作用随肾功能下降而下降；在已开始透析患者中的疗效仍不肯定，此类患者是否需要服用他汀类降脂药物仍有待进一步研究。高脂血症是粥

5、样硕化性心血管疾病的重要危险因素，充分降脂治疗可显著降低普通人群的心血管死亡风险。但在慢性肾脏病（CKD,尤其是肾功能重度下降）患者屮，高脂血症与患者死亡率间的关系并非像在普通人群那样呈线性（在透析人群中，血脂升高者反而死亡率低）。目前，已经完成的几项大规模、前瞻性、随机对照研究，对CKD患者使用他汀类降脂药物是否降低心血管疾病风险的结果并不一致。因此，尽管在CKD患者中高脂血症极常见，但仅约有50%接受了降脂治疗。在改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）关于CKD患者血脂治疗的临床实践指南即将公布Z际

6、，结合我们最新完成的一项大型荟萃分析研究，对CKD患者血脂处理屮的几个热点问题进行阐述。慢性肾脏病患者加用降脂药物指征在普通人群屮，他汀类降脂药物使用的一个重要指征是患者的血脂［尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）］水平。在以往的美国肾脏病/透析临床实践指南（K/DOQI）中，也强调了高脂血症CKD患者需要加用降脂药物，但该观点在当时并没冇足够的循证医学证据。由于CKD本身就是心血管疾病的高危因素，如估计的肾小球滤过率（eGFR）<45ml/（min<.73m2）的CKD患者发生心梗的风险高达1.2

7、3%,较糖尿病患者高2倍。因此,在目前已经完成的大型随机对照试验（RCT,包括SHARP.4D和AURORA研究）中，均以CKD肾功能卜•降作为入选他汀类降脂药物治疗的指征。目前的循证医学支持，他汀类降脂药物对CKD3〜5期未透析患者（无论英血脂水平）有明显的心血管保护作用，对已透析患者的疗效诣未明确，是否须常规降脂治疗仍有待进-步研究。对于1〜2期的早期患者，我们推荐参照普通人群的降脂治疗原则。但对于CKD患者使用他汀类药物的指征，我们仍然期待最新KDIGO临床实践指南的公布。慢性肾脏病患者是否需要

8、强化降脂治疗从胆固醇治疗研究者协作组（CTT）进行的荟萃分析（纳入的临床试验共计含21个普通人群，近13万名受试者）结果看，与标准降脂治疗相比，强化降脂治疗可使冠心病和缺血性卒中事件分别进一步降低13%和16%；LDL-C水平每下降1mmol/L,主要心血管事件风险将降低近1/5；在所研究的血脂范围内，并未出现拐点。这提示，对于心血管高危人群，应施行以强化降脂为目标的治疗策略。但在肾功能已经开始下降的人群中，是否应强化降脂治疗仍存争议。通过对已完成的CK