临床护理人员的工作日志

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1、临床护理工作日志一、接诊该患者第一天4(一)患者的一般情况4(二)诊断5(三)病史5(四)今日治疗5(五)辅助检查6(六)系统评估与护理计划6(七)护理总结报告6二、患者动态病情变化及护理7（一）病史演变8（二）治疗变化8（三）实验室检查及辅助检查8（四）护理问题及针对性护理措施9（五）健康宣教9（六）收获及心得9三、生理病理分析10四、护理工作心得与建议10一、接诊该患者第一天书写目的：①熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体内容，学会病史采集、系统体格检查、针对病人情况提出护理问题/关键点及措施、交班（书面、口头、床头交班）；②熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理③熟悉该

2、患者需要关注的病情观察要点（症状体征、实验室检查等辅助检查、心理等）一）、病人的一般情况病人:王立新床号:204年龄:47岁住院号:691064入院日期:2月26日手术日期:7/26过敏史:无手术史：无文化水平:中学宗教信仰:无职业农业经济状况:一般家庭支持系统:有家属陪伴二）、诊断双额脑挫裂伤三）、病史:（包括病人的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况）主诉患者于21小时前不慎后仰摔倒，当即意识不清，呼之不应，约2分钟后自行好转，诉头晕头痛，伴恶心，呕吐，呕吐为胃内容物，不带血性液，无胸闷胸痛，无气促，无腹痛腹胀，无抽搐及大小便失禁，急送当地医院，查CT示“脑挫

3、裂伤”，予甘露醇针脱水等治疗，患者头痛无明显好转，意识渐有转差，转来我院，复查CT示“双额及右颞脑挫裂伤，蛛血，右顶骨骨折”，继续甘露醇针脱水，神经营养等治疗，现为进一步治疗拟“头部外伤”收住我科。患者既往高血压病病史3年，未规则服药治疗，血压控制不理想，否认糖尿病病史，否认肝炎，结核等传染病病史；否认药物，食物过敏史。否认手术外伤史。否认输血史。入院时，患者神志朦胧，3L/min鼻塞给氧下呼吸平稳，诉头痛，头晕，NRS评分3分，左上肢肌力稍差，余肢体活动可，尾骶部皮肤完整，医嘱予外护I级，半流，心电监护，护理上予观察生命体征变化，神志瞳孔变化，肢体活动情况，血压等，医嘱予硝苯啶片

4、1片舍下含服。血报告示：凝血酶原活动度119%；活化部分凝血酶30.2秒；APTT值0.84；凝血酶原时间12.2秒；国际标准化比值0.91；纤维蛋白原3.24g/L；2012/7/26葡萄糖（急诊）8.2mmol/L；血清氯（急诊）101mmol/L；血清钠（急诊）141mmol/L；血清钾（急诊）4.00mmol/L；血清钙（急诊）2.17mmol/L；尿素氮（急诊）4.1mmol/L；2012/7/26红细胞4.45×10＾12/L；血小板236×10＾9/L；血红蛋白134g/L；白细胞19.42×10＾9/L。四）、今日治疗医嘱:静脉用药:脱水：甘露醇口服用药：络活喜双克

5、片补液：VC,VB6,10%氯化钾营养神经：申捷针治疗/护嘱:外护Ι级饮食：半流监测生命体征频率:每小时一次活动:卧床休息特殊:吸氧，导尿,引流管药物一栏表药名/类别作用、机制剂量给药途径护理措施给药时间甘露醇用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。250mlivgtt【不良反应】（1）水和电解质紊乱最为常见；（2）寒战、发热、过敏、口渴；（3）排尿困难；（4）血栓性静脉炎；（5）外渗可致组织水肿、皮肤坏死；（6）头晕、视力模糊；（7）渗透性肾病。【注意事项】（1）滴注速度不宜过快，滴速为5～10ml/min，以免出现局部坏死；（2）若出现过敏现象，应立即停药，并给予对

6、症处理；（3）若出现少尿、无尿等肾功能损伤的表现，应复查K、Na、Cl、BUN、Cr等，并采取相应措施，以免造成肾衰。　　（4）使用12小时后无尿者，应停用。　　（5）心功能不全者，应慎用。　　（6）用药期间应监测①血压；②肾功能；③电解质浓度；④尿量。q6h申捷针用于治疗血管性或外伤性中枢神经系统损伤；帕金森氏病。40mgivgtt【不良反应】少数病人用本品后出现皮疹反应，应建议停用。qd络活喜适用于高血压的治疗。5mgpo注意观察副反应是头痛、水肿、疲劳、失眠、恶心、腹痛、面红、心悸和头晕。较为少见的副反应为瘙痒、皮疹、呼吸困难、无力、肌肉痉挛和消化不良。qd双克片水肿性疾病排

7、泄体内过多的钠和水，减少细胞外液容量，消除水肿。用于治疗原发性高血压，用于预防含钙盐成份形成的结石。25mgpo注意观察药物的副作用。qd五）、今日辅助检查系统名称资料收集/体格检查护理关键点/护理诊断预期目标措施（包括护理和用药）目标评价精神/神经系统神经系统：神志朦胧，头痛，头晕实验检查用药：甘露醇申捷针与颅脑损伤有关神志清，头痛、头晕减轻予平卧位，给予患者少量多餐，进清淡易消化富含维生素优质蛋白的软食：如深海鱼类、豆类、豆制品、新鲜蔬菜水果，补充营养。遵医嘱予甘