外科临床护理工作日志表

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1、临床护理工作日志表指导老师：王英学生姓名夏敏所在学校湖州师范学院完成日期:2014/1/4一、接诊该患者第一天（12-19）书写目的：①熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体内容，学会病史采集、系统体格检查、针对病人情况提出护理问题/关键点及措施、交班（书面、口头、床头交班）；②熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理③熟悉该患者需要关注的病情观察要点（症状体征、实验室检查等辅助检查、心理等）一）、病人的一般情况病人:林春妹床号:451-008年龄:51岁住院号:885231入院日期:2013-12-19手术日期:/过敏史:无手术

2、史：无职业无业人员经济状况:一般家庭支持系统:有家属陪伴二）、诊断胆囊结石三）、病史:（包括病人的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况）主诉右上腹疼痛一天患者1天前，在进食后出现右上腹绞痛，呈阵发性，向肩背部放射，伴有恶心、呕吐，吐出胃内容物，无寒战、发热，无皮肤眼白发黄，无反酸、嗳气，无吞咽困难，无尿频、尿急、尿痛，遂来我院就诊，急查CT:胆囊结石。门诊拟“胆囊结石”收入院。患者既往体键，否认高血压、糖尿病病史，否认肺结核、乙肝等传染病病史，否认外伤史，手术史，否认食物药物过敏史。入院时，患者神志清，精神可，主诉

3、右肩背部疼痛明显，无恶心、呕吐，无寒战、发热，查体右上腹压痛。医嘱予外科Ⅱ级护理，半流低脂饮食，抗炎解痉治疗。护理上注意密切观察生命体征及腹部体征变化。跌倒评分1分，Braden评分4+4+4+4+3+3=22分。体格检查：T36.8℃P74次/分，BP110/60mmHg，R19次/分，皮肤、粘膜无黄染，巩膜无黄染。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。全身浅表淋巴结未触及。两肺呼吸音清，未闻及啰音，心率74次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。神经系统无异常。专科查体：腹平坦，腹壁静脉无曲张，胸式呼吸，未见胃肠型和蠕动波。腹壁柔软，有压痛

4、伴反跳痛，未触及肿块，下腹部见一长约15cm的横行陈旧性瘢痕，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，胆囊区无压痛、Murphy征阳性。肝浊音界在正常范围，肝区，肾区无叩击痛，移动性浊音（-）。肠鸣音4-6次/分，未闻及血管杂音。双下肢无浮肿。体格检查详细点，就是这样。你自己改一下，如上面的格式2013-12-19CT：胆囊结石。2013-12-19红细胞4.30X10^12/L；血小板199X10^9/L；白细胞7.31X10^9/L；血红蛋白131g/L；2013-12-19葡萄糖（急诊）5.5mmol/L；C-反应蛋白（急诊）<5.0mg

5、/L；淀粉酶（急诊）106U/L；2013-12-19活化部分凝血活酶31.3秒；凝血酶时间18.2秒；凝血酶原时间12.5秒；纤维蛋白原2.57g/L。四）、今日治疗医嘱:静脉用药口服用药：12-19抗感染：特治星针（哌拉西林他唑）12-21乙哌立松片（妙纳）12-24？乌司他丁针12-24？氨甲苯酸针st12-24镇痛：帕瑞昔布针（特耐）st12-24保胃：埃索美拉唑钠针（耐信针）治疗/护嘱:外护II级饮食：半流低脂药物一栏表药名/类别作用机制剂量给药途径护理措施给药时间特治星针敏感细菌所致的呼吸道感染，泌尿道感染，腹腔内感染，

6、皮肤及软组织感染，腹腔内感染，皮肤及软组织感染4.5givgtt1.对青霉素类，头孢菌素类药物或B－内酰胺酶抑制剂有过敏史的病人。2.定期检查肝、肾功能，造血功能，凝血指标。妊娠和哺乳妇女慎用。q8h，细菌性败血症，妇科感染，患中性粒性细胞减少症病人的细菌感染，骨与关节感染。乌司他丁针用于：①急性胰腺炎；②慢性复发性胰腺炎；③急性循环衰竭的抢救辅助用药。30万uivgtt1.有药物过敏史、对食品过敏者或过敏体质患者慎用。2.使用时须注意，本品溶解后应迅速使用。3.偶见过敏，出现过敏症状应立即停药，并适当处理。qd氨甲苯酸针血液科,白

7、血病,出血性疾病0.5gIvgtt1.应用本品患者要监护血栓形成并发症的可能性。对于有血栓形成倾向者(如急性心肌梗死)宜慎用。2.一般不单独用于弥散性血管内凝血所致的继发性纤溶性出血，以防进一步血栓形成，影响脏器功能，特别是急性肾功能衰竭。3.慢性肾功能不全时用量酌减，给药后尿液浓度常较高。St帕瑞昔布针本品可用于手术后疼痛的短期治疗。临床上可用于中度或重度术后急性疼痛的治疗。40mgIvgtt1.使用乳酸林格氏液或含50g/L(5%)葡萄糖的乳酸林格氏液配制，帕瑞昔布会在溶液中发生沉淀，故不推荐使用。2.患者一旦出现皮疹，粘膜损伤

8、，或其它超敏征兆，应停止帕瑞昔布治疗。St耐信针适用于消化性溃疡、胃食管反流等疾病40mgIv1．Bid当病人被怀疑患有胃溃疡或已患有胃溃疡时，如果出现异常症状(如明显的非有意识的体重减轻、反复呕吐、吞咽困难、呕血或黑便)，应先排除恶