临床护理工作日志

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1、傳傅#必旁％ZIBOVOCATIONALINSTITUTE临床护理工作日志题目_急性阑尾炎杨旭学号201111410761系（院）淄博职业学院西校区护理系班級11五专一班指导教师纪青职称讲师2016年03月120一、接诊该患者第一天4（一）患者的一般情况4（Z1）诊W4（三）病史4（四）今日治疗4（五）辅助检查5（六）系统评估与护理计划6（七）护理总结报告8二、患者动态病情变化及护理10（一）病史演变12（二）治疗变化13（三）实验室检查及辅助检查14（四）护理问题及针对性护理措施14（五）健康宣教15（六）收获及心得

2、16三、生理病理分析16四、护理工作心得与建议17一、接诊该患者第一天（一）患者的一般情况患者：吴培龙床号：21年龄：32住院号：_019302入院日期：201510/21手术日期：201510/21过敏史:无手术史：无文化水平：大学宗教信仰：无职业：工人经济状况：良好家庭支持系统：有家属陪伴（二）诊断急性阑尾炎（三）病史主诉：右下腹痛7小时现病史：患者持续性上腹痛，阵发性加剧，逐渐转移右K腹疼痛，随即到我院就诊，门诊经检查后拟诊为“急性阑尾炎”收入院手术治疗，病人自发病以来，无心悸，无呼吸困难，神志清楚，饮食休息欠佳

3、，大小便未见明显异常化验及特殊检查：急检血常规，血凝，血生化，床旁心电图，腹部B超。（四）今日治疗医嘱：静脉输液：复方氨基酸注射液，注射用哌拉西林舒巴坦钠处理/护嘱：护理常规外科护理常规级别一级饮食禁饮食监测生命体征频率：每一小时监测一次呼吸：18/分活动:_卧床休息特殊:无药物一览表药名/类别作用、机制剂量给药途径护理措施给药时间10%氯化钾注射液机体主要依靠细胞膜上的钠和钾10mlivdrip血钾，心电图，酸碱平衡指标St注射用哌拉西林舒巴坦钠主要用于各种敏感革兰阴性杆菌所导致的感染1.25givdrip肠胃道反应

4、，出现腹泻，引起皮肤瘙痒St复方氨基酸注射液获得正氮平衡，并生成酶类，激素，抗体刺进组织愈合500mlivdrip严格控制滴速St钠钾镁钙葡萄糖注射液对血液循环稳态的维持作川，维持血糖及抑制糖源降低的作用500mlivdrip心电图St段波降低，可引起脑水肿，如果病人情况稳定停止输液。St（五）辅助检查项目结果检验血浆凝血功能检验血清丙型肝炎抗体，PCR检测青霉素皮试阴性（六）系统评估与护理计划住院病人首次护理评估单科别普外科床号21住院病历号019302姓名吴培龙性别：V男□女出生：1984年07月18日年龄：32岁

5、（说明：按公历填写；年龄为实足年龄）•文化程度：□文盲□小学□初中□高中/中专V大专□本科及以上入院时间：_10月21闩10时32分联系电话18553326732门（急）诊诊断：急性阑尾炎入院方式：V步行□扶行□轮椅□担架□其他（说明：如拄拐杖等）主诉：转移性右下腹痛7小时入院介绍：V入院须知V环境设施V经管医护人员V饮食V安全管理制度（说明：勾了疾病相关知识，还需要在后面的横线上具体注明哪些疾病相关知识）V告知疾病相关知识说明：采取什么卧位、休息、禁食、外科，术前准备目的和意义，如备血、禁食、灌肠、留置胃管、保持有效

6、负压吸引、引流管妥善固定、防止扭曲、脱落等；其他_术后去枕平卧6小时，禁食禁饮，保持引流管，尿管通畅防止扭曲脱落｛说明：病区便民措施；（血液病：活动时不要远离病房，避免外伤；高血压病：改变生活方式的重要性；糖尿病知识及防治技能知识）｝基本情况评估意识状态：V清楚□模糊□昏睡□昏迷营养：V正常□肥胖□消瘦□恶病质体位：V主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位（说明:评估被迫体位的，需描述具体的强迫体位，如：端坐位、侧卧位等）V俯卧位口其他（说明：列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内）皮肤黏膜：V正常□压

7、疮□烫伤□外伤□其他｛如颜面浮肿、脓疱疮、疥、疖肿（尤其是危险三角区）、破溃、皮疹（丘疹、斑丘疹、疱疹、风团）；皮肤痒、痛、感觉异常。糖尿病足：描述具体部位、范围、程度；可填写手术切口、疤痕。｝饮食：□普食□半流质□流质V禁食□鼻饲□治疗饮食（高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食）排便：V正常□便秘（1次/_

8、=

9、;辅助排便：□无□有__）□腹泻（_次/日）□失禁□造瘘（能否自理：□能□否）□其他（脓血便、陶土样大便）排尿：V正常□尿失禁□尿潴留□

10、排尿困难□留置尿管□其他过敏史：药物：V无□不详□有食物：V无□不详□有吸烟：V无□有饮酒：□无>/偶尔□经常□每天情绪：V正常□焦虑□恐惧□绝望□抑郁□其他跌倒风险评估生活自理能力：V完全自理□部分自理□完全不能自理跌倒史：V无□有活动能力：V正常□活动障碍□偏瘫□截瘫□其他（说明:如有活动障碍应该在其他栏内具体注明如行走时无力