附件2-临床护理工作日志

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1、临床护理工作日志题目姓名学号系（院）班级指导教师职称年月日一、接诊该患者第一天3（一）患者的一般情况3（二）诊断3（三）病史3（四）今EI治疗3（五）辅助检查4（六）系统评估与护理计划5（七）护理总结报告7二、患者动态病情变化及护理8（一）病史演变11（二）治疗变化11（三）实验室检查及辅助检查12（四）护理问题及针对性护理措施12（五）健康宣教13（六）收获及心得14三、生理病理分析14四、护理工作心得与建议15一.接诊该患者第一天（一）患者的一般情况患者：床号:年龄:住院号：入院日期：/手术日期：/过敏史：手术史：文化水平:宗教信仰:职业:经济状况:家庭支持

2、系统:（二）诊断（三）病史主诉:现病史:化验及特殊检査:（四）今日治疗医嘱：处理/护嘱:护理常规级别级饮食监测生命体征频率：呼吸：活动:特殊：药物一览表药名/类别作用、机制剂量给药途径护理措施给药时间（五）辅助检查结果（六）系统评估与护理计划住院病人首次护理评估单科别床号住院病历号姓名性别：□男□女出生：年—月—日年龄：—岁（说明：按公历填写；年龄为实足年龄）文化程度：□文盲□小学□初中□高中/中专□大专□本科及以上入院时间：—年—M—H—时分联系电话门（急）诊诊断：入院方式：□步行□扶行□轮椅□担架□英他（说明：如拄拐杖等）主诉：入院介绍：□入院须知□环境设施

3、□经管医护人员□饮食□安全管理制度（说明：勾了疾病相关知识，还需要在后面的横线上具体注明哪些疾病相关知识）□告知疾病相关知识说明：采取什么卧位、休息、禁食、外科，术前准备目的和意义，如备血、禁食、灌肠、留置胃管、保持有效负压吸引、引流管妥善固定、防止扭曲、脱落等；其他｛说明：病区便民措施；（血液病：活动时不要远离病房，避免外伤；高血压病：改变生活方式的重要性；糖尿病知识及防治技能知识）｝基木情况评估意识状态：□清楚□模糊□昏睡□昏迷营养：□正常□肥胖□消瘦□恶病质体位：□主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位（说明:评估被迫体位的，需描述具体的

4、强迫体位，如：端坐位、侧卧位等）□俯卧位□其他（说明：列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内）皮肤黏膜：□正常□压疮□烫伤□外伤□其他｛如颜面浮肿、脓疱疮、疥、疽肿（尤其是危险三角区）、破溃、皮疹（丘疹、斑丘疹、疱疹、风团）；皮肤痒、痛、感觉异常。糖尿病足：描述具体部位、范围、程度；可填写手术切口、疤痕。｝饮食：□普食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食（高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食）排便：□正常□便秘（1次/_!_!；辅助排便：□无□有_）□腹泻（—次/LI）□失禁□造痿（能否白理：

5、□能□否）□其他（脓血便、陶土样大便）排尿:□正常□丿永失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管□其他过敏史：药物：□无□不详□有食物：□无□不详□有吸烟：□无□有饮酒：□无□偶尔□经常□每天情绪：□正常□焦虑□恐惧□纟輕□抑郁□其他跌倒风险评估生活自理能力：□完全自理□部分自理□完全不能自理跌倒史：□无□有活动能力：□正常□活动障碍□偏瘫□截瘫□其他（说明:如有活动障碍应该在其他栏内具体注明如行走时无力）辅助用具：□无□手杖□拐杖□轮椅□助行器□义肢□其他（说明：如果勾了入睡困难，则要在前面入院介绍中写促进睡眠的方法）睡眠：□正常□入睡困难□多梦□早醒□失眠（药物辅助

6、：□无□有）（说明：如果有睡眠质量差等情况，一定要在入院介绍后面注明宣教措施）视力：□正常□配戴眼镜□视力模糊□青光眼□严重视觉障碍□失明表达能力：□正常□缺乏理解□表达困难□语言障碍其他（说明：如果是聋哑，选择语言障碍，同时要在“其他栏”注明“聋哑”）慢性病：□无□心脏病□高血压□糊尿病□脑卒屮其他如:白内障）（说明：如勾了心脏病高血压，在前面入院介绍的其他栏内要写明宣教知识）药物治疗：□无□有—（说明：主要是针对与跌倒有关的药物，有跌倒风险的药物，写有关的，如心血管、降糖药、降压药，写具体的药名）其他：（说明：是对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉

7、障碍、下肢无力、中风史等；有听力障碍（耳背或耳聋）也在此注明。★凡有跌倒风险或跌倒风险高者，在护理记录单（一）或（二）中要写一系列告知和措施记载、护理相关内容及其落实情况，如留陪、护栏、约束等。）疼痛评佔性质有：疼痛：□无□有（部位：;性质（钝痛、针刺样疼痛、胀痛、刀割样疼痛、电击样疼痛等）；持续时问（说明：持续时间要和主诉相符）疼痛程度：口0分无痛；口1〜3分轻微痛；口4~6分比较痛；口7~9分非常痛；口10分痛012345678910（说明：疼痛程度超过7分，要在护理记录单上记录缓解疼痛的护理措施宣教）健康教冇认知评估宗教信仰：□无□佛教□基督教□天主教□其

8、他对疾病的认识：□认识□