走向有管理的市場化

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1、走向有管理的市場化“看病貴”和“看病難，的問題已經成為當前中國最大的社會問題之一。如何診斷、醫治醫療體制的問題，可謂人言人殊。一種流行的診斷是歸結為籠統的“市場化”，斷言中國醫療改革因為盲目照搬外國模式而患上瞭“美國病”問題是「市場化診斷”和“反市場化藥方”的最大問題就是把市場和國傢的關系簡化為二元對立關系。實際上，在正常的市場經濟體系中，國傢可以以多種身份，例如保險者、購買者、雇傭者、贊助者、調控者、信貸者、規劃者、監管者甚至道德勸說者的角色，參與到市場活動之中。最重要的是，市場經濟國傢主要是通過參與市場而不是取代市場來幹預市場。因此，如何在市場轉型的

2、時代運用親和市場而不是反對市場的手段對市場進行幹預，正是中國公共治理變革所面臨的最大挑戰liiTi因此，“有管理的市場化”是一個新的改革思路，其重心不僅僅限於指岀國傢幹預的領域及其重要性，而且還要深入研究國傢行使其職責的具體方式政府職責之一：充當保險者，建立普遍覆蓋的醫療保障體系對於緩解中國醫療體制所面臨的兩大難題，即費用高漲、公平低下，健全的醫療保障體系具有一石二鳥之效醫療保障體系的健全有多種選擇。無論是從歷史還是比較的角度來看，人類所能發明的醫療保障制度無非是圖1所展示的七種模式。右邊的兩種模式均基於自願原則、由民間組織提供醫療保障，保障者要麼是商業

3、性保險公司，要麼是非營利性社區組織。左邊的五種模式均有國傢介入，其中僅有''自願保險”一種堅持自願性原則，其他均實施強制目前，我醫療保障體系的主幹，在城市是強制保險，即社會保險制度（基本醫療保險），而在農村則是國傢組織並且補貼的自願保險制度（新型合作醫療），同時其他各種醫療保障模式也都存在，但隻是扮演瞭補充性的角色。問題在於，無論是在城市還是在農村，醫療保障的普遍覆蓋還遠沒有實現。第三次國傢衛生服務調查的數據顯示，65%的城鄉居民（其中44.8%的城市居民和79.0%的農村居民）完全沒有任何醫療保障那麼，政府究竟應如何推動醫療保障實現普遍覆蓋呢？一種是選

4、擇公費醫療模式，即政府直接從國傢稅收中為民眾的醫療服務埋單。建立一個普遍覆蓋的公費醫療體制究竟需要多大的國傢預算？根據框圖1的匡算，如果假定建立普遍覆蓋型公費醫療體制後民眾現有的就醫行為不變，僅僅在城市，政府為瞭滿足民眾現有的醫療服務需求，就要支付大約4倍於現行水平的衛生財政支出。事實上，現行衛生財政支出中還有相當一部分用於公共衛生、農村衛生、醫學科技的研究與發展等另外一種選擇是國傢繼續扮演保險者的角色。就城市而言具體措施是:（1）城市所有用人單位的所有從業人員，一視同仁地全部納入醫保體系;（2）強制從業人員為其傢庭中沒有工作的成員投保；(3)政府通過醫

5、療救助制度為貧困傢庭投保提供支持第一條具體措施實際上就是現行政策的明確規定；實際上，一部分城市已經開始把靈活就業人員，主要是個體經濟工作者，納入到醫保體系之中。因此，就這一條而言，關鍵是有關地方政府如何加強社會保險費的征繳力度問題第二條具體措施是新的制度安排，旨在彌補現有制度中僅以從業人員為單位而不是以傢庭為單位參保的缺陷。至於雙職工傢庭中究竟強制哪一方為受撫養傢庭人員投保，這是一個技術問題，隻要醫療保險機構能做到“以數目字來管理”，應該不難解決。根據框圖2中的匡算，在城市中，每一個從業人員僅僅負擔不到1人，因此即便在不增加用人單位負擔的情況下，讓從業人

6、員個人負擔受撫養者(大多數是未成年人)的醫療保險繳費，應該不會遭遇阻力第三條措施實際上也是國傢的現行政策，正在一些地區進行試點。從醫療保障體系的管理角度來看，將醫療救助基金同醫療保險基金整合，有利於在各地區形成醫療服務的單一購買者。而國際經驗證明，醫療服務的單一購買者有利於費用控制。這樣,主管醫療救助的民政部的主要職責可以放在其擅長的甄別困難人群，從而確定受益者對象上，而把基金支出管理和醫療服務購買的職責交給現有的醫療保險基金管理中心，更有利於整個醫療保障體系的平穩運作。基於匡算，即便國傢為所有城市低保人員投保，財政支出總額僅為142.6億元，完全在國傢

7、財政的可承受能力之內社會醫療保險的模式也可以擴展到農村。如實行強制性社會醫療保險，農村居民人均繳納40元，國傢補貼60元，傢財政隻需要支付462億（6075x7.7億農民）無論如何，在現有社會醫療保險的制度框架下進行漸進式改革，而不是傷筋動骨式的改革，成本最低，城鄉總計需要國傢財政支付大約604.6億元（142.6+462）,就可以在滿足全體國民現有醫療服務需求的水平上實現醫療保障的普遍覆蓋政府職責之二：充當購買者，約束醫療服務的費用上漲當人們把醫療費用預付給醫療保障機構之後，醫療保障機構就可以以集體的力量，成為醫療服務市場上具有強大談判能力的購買者，確

8、保醫療服務的質量與價格相匹配1992年，經濟合作與發展組織（OECD）發表瞭一份