考研西综外科复习指导10

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1、考研西综——外科复习指导1010.肝疾病(1)角军咅I」生理概要：肝是人体最大的实质性器官。分布：大部分隐慌在右侧膈下和季肋深面，小部分横过腹中线而到达左上腹。肝的膈面和前ifii分别有左，右三角韧带，冠状韧带，镰状韧带和肝闘韧带,使其与膈肌及前腹固定。肝血冇肝胃韧带和肝十二指肠韧带，后者包括门静脉，肝动脉，淋巴管，淋巴结和神经，乂称肝蒂。门静脉，肝动脉和肝总管在肝脏而横沟各自分出左，右T进入肝实质内，称第一肝门。肝静脉血液的流出管道，三条主要的肝静脉，在肝厉上方的询脉窝进入下腔询脉，称第二肝门。肝还有小部分血液经数支短静脉流入肝后方的下腔静脉，又称第三肝门。生理功能：1.分泌

2、丿IH•汁：毎日分泌胆汁约600——lOOOnl,经胆管流入十二指肠，帮助脂肪消化以及脂溶性维生素A,D,E,K的吸收。2.代谢功能:肝能将碳水化物，蛋白质和脂肪转化为糖原，储存于肝内。当血糖减少时，又将糖原分解为葡萄糖，稗入血液；3凝血功能：4.解毒作用；5•吞噬免疫作用。(2)肝脓肿的诊断、鉴别诊断和治疗。细菌性肝脓肿1)诊断：起病较急,主要症状是寒战，高热，肝区疼痛和肝肿大。体温常可高达39——40度，伴恶心呕吐，食欲不振和周身乏力。肝区钝痛或胀痛多属持续性，有的可伴右肩牵涉痛，右下胸及肝区叩击痛，肿人的肝冇压痛。实验室检查白细胞计数増高，明显左移，冇时出现贫血。B型超声

3、检查可明确其部位和人小，其阳性诊断率可达96%以上，为首选的检杳方法。X线胸腹部检查：右叶脓肿可使右膈肌升高，肝阴影增大或有局部隆起，有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液，左叶脓肿，X线锁餐检查有时可见宵小弯受压，推移现象。2)鉴别诊断：主要与阿米巴性肝脓肿鉴别细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于阿米巴痢疾后病程病情急骤严重，全身脓毒血症状明显，有寒战，高热起病较缓慢，病程较长，症状较轻，可有高热或不规则发热，盗汗Jfll.液化验白细胞计数増加，中性粒细胞可高达90%。血液细菌培养可阳性白细胞计数可增加,血液细菌培养阴性,血清学阿米巴抗体检测阳性粪便

4、检査-无特殊发现部分病人可找到阿米巴滋养体脓肿穿刺多为黄白色脓液,涂片和培养可发现细菌人多为棕褐色脓液，镜检有时可找到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂片和培养无细菌诊断性治疗抗阿米巴药物治疗无效抗阿米巴药物治疗冇好转脓肿较小，常为多发性较大，多为单发，多见于肝右叶3)治疗：1.全身支持疗法：给予充分营养，纠正水和电解质平衡失调，必要时多次小量输血和血浆等以纠正低血蛋白血症，增强机体抵抗能力等；2.抗渗索治疗：应使用较大剂量。山于肝脓肿的致病菌以大肠杆菌，金色葡萄球菌，厌氧菌为常见，在未确定病原菌前，可首选对此类细菌有作用的抗生索，如青霉索，安卡湘林加氨基糖苛类抗生素，或头他菌素类

5、，甲硝I坐等药物；3•经皮脐穿刺脓肿置管引流术：适用于单个较人的脓肿。在B超引导下行穿刺。放置引流术后的第二或数日起，即可用等渗溶液缓解冲洗脓腔和注入抗菌药物。4.切开引流。于术治疗中，必须注意：①脓肿己向胸腔穿破者，应同时引流胸腔；②胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道；③血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶。5.屮医屮药治疗：多与抗生素治疗配合应用，以清热解毒为主，可根据病情选用柴胡解毒汤等方剂加减。阿米巴性脓肿阿米巴性脓肿是肠道阿米巴感染的并发症，绝大多数是单发的，主要应与细菌性脓肿鉴别。首选考虑非手术治疗，以抗阿米巴药物（甲硝畔，氯嗪，依米丁）治疗和必要时反复穿刺吸脓以及

6、支持治疗为主。手术治疗：1.经皮肝穿刺置管闭式引流术；2•切开引流：①适用于经抗阿米巴治疗及穿刺吸脓，而脓肿未见缩小，高热不退者；②脓肿伴继发细菌感染，经综合治疗不能控制者；③脓肿已穿破入腹腔或邻近器官。（3）肝癌的诊断方法和治疗原则。1）诊断：原发性肝癌早期缺乏典型的症状，常见的临床表现为：（1）肝区疼痛：多为持续性钝痛，刺痛或胀痛。（2）全身和消化道症状：主要表现为乏力，消瘦，食欲减退，腹胀等，部分病人可伴有恶心，呕吐，发热腹泻等症状。晚期则出现贫血，黄疸，腹水，下肢浮肿，皮下出血及恶病质等。（3）•肝肿大：为中晩期肝癌最常见的主要体征。肝癌出现了典型的症状，诊断不难，但往

7、往己非早期。所以凡屮年以上,特别是冇肝病史的病人，如冇原因不明的肝区疼痛，消瘦，进行性肝肿大者应及时检査。肝癌血淸标志物检杳：1.血淸屮胎蛋白（AEP）测定：放射免疫法测定持续血淸AEP人丁•等T-400ug/L,并能排除妊娠,活动性肝病，生殖腺胎胚源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。2.血液酶学及其他肿瘤标志物检查：血淸中丫■谷氨转肽酶及其同工酶异常凝血酶原，碱性磷酸酶，乳酸脱氢酶同工酶等可高于正常o3•影像学检査:①超声检査：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内冇无癌栓等；②