考研西综外科复习指导9

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1、考研西综——外科复习指导98.阑尾疾病：不同类型阑尾炎的病因、病理分型、诊断、鉴别诊断、治疗和术后并发症的防治。1)急性阑尾炎的病因：（1）阑尾管阻塞：是急性阑尾炎最常见的病因。阻塞最常见的原因：淋巴滤泡的增生；粪石。（2）细菌入侵。2）临床病理分型：（1）急性单纯性阑尾炎：外观轻度肿胀，浆膜充血失去正常光泽，表面有少量纤维素渗出物。镜下阑尾各层均有水肿和中性粒细胞侵润，粘膜表面有小溃疡和出血点。（2）急性化脓性阑尾炎：阑尾明显肿胀，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性渗出物。镜下阑尾粘膜的溃疡面加大并深达肌层和浆膜层，管壁各有

2、小脓肿形成，腔内亦有积脓阑尾内有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎。（3）坏疸性及穿孔性阑尾炎：阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。阑尾内积脓，压力升高，阑尾血液循环障碍。（4）阑尾周围脓肿。3）诊断：主要依靠病史，临床症状，体征和实验室检查。（1）症状：1.腹痛：典型的腹痛发作始于上腹，逐渐向脐部，数小时后转移局限在右下腹。2.胃肠道症状：发病早期可能有厌食，恶心，呕吐，程度较轻。3全身症状：早期乏力。炎症重时出现中毒症状，心率增快，发热达38度左右。（2）体征：1.右下腹压痛：是阑尾炎最常见的重要体征。压痛点通常位于麦氏点

3、，可随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终在一个固定位置上。2.腹膜刺激征象：反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失等；3.右下腹包块：体检发现右下腹饱满，扪及一压痛性包块，边界不清，固定，应考虑阑尾周围脓肿的诊断。4.可作为辅助检查的其他体征：结肠充气试验；腰大肌试验；闭孔内肌试验；经肛门直肠指检。（3）实验室检查：大多数急性阑尾炎病人的白细胞计数和中性粒细胞比例增高。（4）影像学检查：腹部平片可见盲肠扩张和液气平面，偶尔可见钙化的粪石和异物影，可帮助诊断；B超检查有时可发现肿大的阑尾或脓肿；螺旋CT扫描可获得与B超相似的效果

4、。4）鉴别诊断：有许多急腹症的症状和体征与急性阑尾炎很相似，需要与其鉴别：1.胃十二指肠溃疡穿孔；2.右侧输尿管结石；3,。妇产科疾病；4.急性肠系膜淋巴结炎；5.其他：急性胃肠炎时，恶心，呕吐和腹泻等消化道症状较重，无右下腹固定压痛和腹膜刺激体征。5）治疗：（1）手术治疗：绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术。1.不同临床类型急性阑尾炎的手术方法选择亦不同：①急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合；②急性化脓性或坏疸性阑尾炎：行阑尾切除术，一期缝合；③穿孔性阑尾炎：宜采用右下腹经腹直肌切口，利于术中探查

5、和确诊，切除阑尾，清除腹腔或冲洗腹腔，根据情况放置引流，一期缝合；④阑尾周围脓肿：脓肿未破溃穿孔时按急性化脓性阑尾炎处理，如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，病程稳定，宜应用抗生素或同时联合中药促进脓肿吸收消退。2.阑尾切除术的技术要点：①麻醉：一般用硬脊膜外麻醉，也可采用局部麻醉；②切口选择：一般情况下宜采用右下腹麦氏切口或横切口；③寻找阑尾；处理阑尾根部。3.特殊情况下阑尾切除术：①阑尾尖端粘连固定，不能按常规方法切除阑尾，可将阑尾于根部结扎切断，残端处理在分段切断阑尾系膜，最后切除阑尾，此法为阑尾逆行切除法；②盲肠后

6、位阑尾，宜剪开侧腹膜，将盲肠向内翻，显露阑尾，直视下切除，再将侧腹膜缝合；③盲肠水肿不宜用荷包埋入缝合时，宜用8字或U字缝合，缝在结肠带上，将系膜一并结扎在缝线下；④局部渗出或脓液不多，用纱布多次醮净，不要用盐水冲洗，以防炎症扩散；⑤如合并移动盲肠，阑尾切除后，应同时将盲肠皱襞折叠紧缩缝合。（2）非手术治疗：仅用于单纯阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，病人不接受手术治疗或客观条件不允许，或伴其他严重器质性疾病有手术禁忌症者。主要措施包括选择有效的抗生素和补液治疗，也可经肛门直肠内给予抗生素栓剂。6）术后并发症的处理：（1）出血

7、：应立即输液，紧急再次手术；（2）切口感染：可先行穿刺抽出脓液，或于波动处拆线，排出脓液，放置引流，定期换药；（3）粘连性肠梗阻：术后早期离床活动可适当预防；（4）阑尾残株炎：症状严重者再次手术；（5）粪瘘：很少见。9.结、直肠与肛管疾病(1)解剖生理概要及检查方法。1）生理概要：（1）结肠：包括盲肠，升结肠，横结肠，降结肠和乙状结肠，下接直肠。全长120——200cm，结肠有三个解剖标志即结肠袋，肠脂垂和结肠带。结肠的肠壁分浆膜层，肌层，粘膜下层和粘膜层。乙状结肠若系膜过长则易发生扭转。（2）直肠：直肠位于盆腔的后部，平

8、骶岬处上接乙状结肠，沿骶，尾骨前面下行，穿过盆膈转向后下，至尾骨平面与刚管相连，形成约90度的弯曲。上部直肠与结肠粗细相同，下部扩大成直肠壶腹，是暂时存粪便的部位。直肠长约12——15cm，分为上段直肠和下段直肠，以腹膜返折为界。（3）肛管：肛管上自齿状线，下至肛门缘，长约1.5——2cm。肛管内上部为