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1、・专家论坛・小儿肺动脉高压的靶向治疗研究进展金红芳，如湫雨［fe要］肺动脉高压(PH)是以肺动脉压力和肺血管阻力升高为特征的临床血流动力学症候群，可导致右心衰竭和死亡。近年来，小丿LPH靶向治疗的研究越来越受到重视，且得到了较快的发展。现就最近关丁小儿DOI:10・3760/crna・j.issn.2095.428X・2013・01・003作者单位：100034北京大学第一医院丿闲(HPAH)患儿中证实了静脉应用依前列醇的长期疗效，应用该药治疗的患儿10年后有61%的患儿仍存活,并且治疗成功者达37%。PH的定义、分类、流行病学、诊断及治疗进展进行
2、介绍。咲健词｝肺动脉高压；治疗；儿童肺动脉咼压(pulmonaryhypertension,(H)是以肺动脉压力和肺血管阻力升高为特征的临床血流动力学症候群，可导致右心衰竭和死亡。近年来，小丿LPH的基础和临床研究越来越受到重视,随着靶向治疗的岀现，使PH的治疗学得到了较快发展［1!.1小丿LPH的定义及分类目前普遍采用的PH的定义是2008年在美国Danapoint召开的第4届个球PH会议上制定的，即在海平面、静息状态下,肺动脉平均压(mPAP)；25mmHg(1mmHg:0.133kPa),肺毛细血管楔压(PCWP)正常(15mmHg)及肺血管
3、阻力升高。但由于婴幼儿血压较低，小儿PH专家建议，在小儿PH的定义中仍保留肺血管阻力(PVR)>3wood单位根据最新WHO的DanaPoint分类，PH共分为5大类：第1类为动脉性PH:第2类为左心疾病所致PH;第3类为肺部疾病或低氧血症所致PH;第4类为慢性血栓栓塞性PH:第5类为不明机制和或多种机制所致。该分类方法是否适用下丿还有待探讨［4-7］..2小丿LPH的靶向治疗右心导管检査对初始治疗PH患丿旧E常重要，因为该手段还可了解患儿的急性肺血管扩张反应性。由于目前有关小儿PH靶向治疗的随机对照研究资料非常有限，多是参照成人PH治疗的指南和治
4、疗策略［8］.2•1综合治疗对右心功能不个的患儿可采用利尿剂或地高辛以减轻容量负荷，增加心排出量：对丁有低氧血症尤其有夜间阵发性呼吸困难者,可给予吸氧治疗,抗凝剂主要用于特发性动脉性PH(IPAH)的患儿,因其有微血栓形成的机制,亦可用于右心功能不个或长期静脉物治疗者。对年幼的儿童建议应用阿司匹林,因为应用华法林时，对于较小儿童难以控制其合适的国际标准化比值(INRX另外，合理使用镇静剂,可预防PH危象的发生［9］。2-2靶向药物治疗2-2-1前列环素类药物前列环素类物主要使平滑肌和血管舒张，降低肺动脉压和平均肺血管阻力，临床上应用的该类釣物主要有
5、依前列醇。1999年，一项关于依前列醇的随机开放试验证实了长期静脉注射依前列醇的IPAH患儿，其4年生存率达到了94%［10),Yung等人［II)在IPAH/遗传性动脉性PH依前列醇半寿期短0、5min),故需持续的静脉滴注治疗。长期用药者可通过中心静脉置管，但可引起感染等并发症，突然停可导致部分患者PH反弹，使症状恶化甚至死亡,以上情况限制了其临床应用。因此，近年来研制出一系列前列环素衍生物。⑴曲前列素(trep八、、:是一种稳定的前列环素类似物,可通过皮下注射、静脉注射及吸入等方式给药。皮下注射曲前列环素己被证实可降低肺动脉压力和提高心排出量
6、，增加运动耐力，但运动耐力的进步依赖丁釣物的月内U一里口.［。12］皮下注射曲前列环素主要的不良反应是注射局部疼痛,在儿童患者应用尤其受到限制［13］目前使用吸入曲前列环素治疗小儿PH的报道在不断炉'多［140)伊洛前列素()1叩八、、t):是一种化学性质稳定的前列环素类似物。半寿期长，可作为依前列醇的替代品。给药途径包扌石静脉滴注、吸入及口服。临床试验显示吸入依洛前列环素治疗组血流动力学(肺动脉压力，心排岀量)显著改善,心功能A［16］分级、生活质量和呼吸困难指数也有所改善［巧］»lv等应用吸入伊洛前列环素治疗PH,对部分患儿有效，WHO心功能分
7、级提高者占35%,无变化者占50%,降低者占.15%,大多数能接受长期吸入治疗的患儿可停用长期静脉应用前列腺素。其缺点是作用时间短，每人必须吸入6、12次，不良反应有咳嗽、个身血管舒张、降低呼吸道反应性等相关症状，并丑晕厥在治疗组也多见［12四「2.2.2内皮素(ET)受体拮抗剂PH患者的肺动脉内皮细胞ET-I的表达和血浆ET-I水平均有不同程度的升高，而ET不仅可引起肺血管的收缩，还可促进和导致肺血管的重构，因此，阻断ET受体是治疗PH的另一种重要的方法。波生坦(bosentan)是一种能口服的非选择性ET受体拮抗剂，具有ETA和ETB双重拮抗作
8、用。有多项关于波生坦对PH的治疗作用的实验研究，证实了其能改善肺动脉的血流动力学，提高运动耐量，减轻PH症状、［17一20
