附件3荔湾区医疗机构综合检查表

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1、附件3.荔湾区医疗机构综合检查表-依法执业部分（100分）序号项目内容检查方法检查要求得分存在问题1《医疗机构执业许可证》登记内容10分名称医疗机构的印章、银行账户、牌匾及医疗文件中使用的名称一致不符合耍求每项扣0.5分地址实地检查诊疗科甘对照核准的诊疗科目，巡查医院实际开展业务范围。重点是超核准科口开展业务、未开展部分诊疗科口。冇效期查看证件校验查看副本记录2母婴保健技术服务执业许可证开展助产、终止妊娠等母婴保健技术服务的医疗机构必备不符合要求每项扣0.5分放射诊疗许可证查看证件和实有设备大型医用设备配置许可证查看证件和实有设备医疗机构制剂许可证如有自制药的消防验收查看有关证明资料排污许

2、可证查看有关证明资料污染物排放登记证查看有关证明资料工商登记查看有关证明资料民办非企业登记查看有关证明资料法人证书查看有关证明资料税务登记证杳看有关证明资料3务员质分医人资20医师执业证现场抽查人员、病历、排班表等资料，涵盖所有一级科目。核对执业范围、执业地点等资质不符合要求每项/人次扣1分护士执业证现场抽查人员、病历、排班表等资料，涵盖所有一级科口。核对执业范围、执业地点等资质母婴保健技术考核合格证书现场抽查妇产科、计划生育专科的人员、病丿刃、排班表等资料，涵盖所有一级科目。核对执业范围、执业地点等资质大型设备上岗证检查所冇医学影像科人员检验人员资格检查所有医学检验科人员药学人员资格检查

3、所有药剂科人员外籍医师注册通过宣传资料等了解有无外籍医师人员4综合管理20分医疗广告监测近一个月的医疗广告发布情况，了解有无未取得或者篡改《医疗广告审查证明》内容发布医疗广告不符合要求每项/人次扣1分"医托”有无发现线索或者有此类投诉出租、承包科室了解各科室是否统一挂号、收费，工资发放记录，职工名录；救护车管理警灯使用证，车身标识规范，急救号码医疗美容服务项目查看是否报备案，备案内容与实际开展项目是否一致，实际开展项目是否与机构资质相对应收费项目和价格公示要求所有收费项目公示，重点查看大额收费项目按标准收费查看门诊和住院收费系统（或记录），检查是否按核准（公示）的项目和价格收费特殊检查知情

4、同意查看知情同意书大额收费知情同意查看收费记录，抽查知情同意书门诊、住院收费清单和发票现场检查医院是否提供收费清单和发票不符合要求每项/人次扣1分门诊日志重点看记录是否完整、是否如实登记、有无超范围执业手术室登记完整重点看记录是否完整、是否如实登记、冇无超范围执业义诊备案了解有无义诊及备案情况外出体检备案了解有无外｝1!体检及备案情况传染病管理登记完整、网络直报、预检、分诊、隔离、漏报、迟报5/£厶冃分普教10普法教育制度查看资料不符合要求每项/人次扣1分普法宣传现场杳看宣传栏、多媒体屏学习与培训查看法律法规培训内容、方案，以及学习记录、签到记录、培训内容卫生行政部门的政策、标准、规范和文

5、件的学习抽查科室学习文件的情况6临床用血管理20分管理组织是否建立临床输血管理委员会、输血管理部门不符合要求每项/人次扣1分来源合法血站提供储存条件有无专用的储血冰箱、冰柜检测交叉配血试验是否执行相互核对或复核制度输血前检测五项HIVHCV梅毒HbsAgALT登记输血申请书、输血治疗知情同意书等文书是否规范输血不良反应和紧急用血应对预案查看预案7放射安金10分制度和组织架构查看放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，有无专（兼）职管理人员及其职责不符合要求每项/人次扣1分设备定期检测查看资料监测现场查看放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护丁作防护配备并合理使用放射防护用品受检单位:检

6、查人员签名:检查H期:荔湾区医疗机构综合检查表■■医疗质量部分（100分）序号项目内容检查方法检杳要求得分存在问题1有健全的质量管理体系，院长是笫一责任人10分成立医院质量管理组织：包括医院质量与安全管理委员会及相关委员会检查相应的制度、组织架构及会议记录不符合耍求每项扣1分有医院质量管理组织架构图有相关的明确的质量管理组织，定期开展质量安全检查及安全教育2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范20分首诊负责制检查是否有制度、制度是否合理，抽查病历、相关记录本检查制度执行情况不符合耍求每项扣1分三级医师查房制度疑难病例讨论制度危重患者抢救制度手术分级管理制度术前讨论制度手术安全核查制度死亡病

7、例讨论制度临床药师制交接班制度医疗差错事故登记报告制度查看制度和记录本重大医疗过失行为和医疗事故报告制度杳看制度和记录木会诊制度（包括院外会诊）检查邀请外院专家会诊的流程及登记本3医疗质量安全培训15分质量安全教育培训查阅医务人员“二基”培训计划，组织实施方案并组织落实情况；查看培训内容、记录、签到等不符合要求每项/人次扣1分三基培训同上有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学冇规划、实施方案，提供培训条件及资金支持