附件1 医疗机构综合监督检查表一

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1、关于对医疗机构综合监督检查表进行修订的通知各市、州卫生局卫生监督所：为了提高“医疗机构综合督查信息管理系统”的上报准确性，省卫生厅卫生监督所对《医疗机构综合监督检查表格》中的部分内容进行了修改调整（请从省所网站下载，网址：http://www.gswsjd.com），现下发你们，供参考使用。联系人：张福荣0931-8539738冉玉昭0931-8539736Email:ylsc-wsjd@163.com附件：医疗机构综合监督检查表7附件1医疗机构综合监督检查表一（依法执业1—机构）单位名称：医院等级：法人代表

2、：联系电话：项目有效期内按期校验《医疗机构执业许可证》是□否□是□否□《放射诊疗许可证》是□否□是□否□《母婴保健技术服务执业许可证》未开展□是□否□是□否□《大型医用设备配置许可证》未配置□是□否□《医疗机构制剂许可证》无院内制剂□是□否□是□否□医疗美容技术服务无诊疗科目是□否□医务人员资质符合相关要求是□否□医用材料是否索证齐全是□否□医疗广告发布医疗广告是□否□取得《医疗广告审查证明》是□否□在广告中标注医疗机构名称是□否□超范围开展诊疗活动是□否□科室或者房屋对外承包、出租是□否□备注：1.检查项目

3、在相应的“是”或“否”□内化“√”；2.对违反有关规定的，按照《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录相应的分值。陪同人员：监督人员：监督时间：年月日7附件2医疗机构综合监督检查表二（依法执业2—医护人员）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：姓名医师资格证书助理医师单独执业医师执业证书按照注册的执业地点、范围类别执业执业地点与注册地点不一致执业范围与注册范围不一致执业类别与注册类别不一致整体合格比例----------------小计护士执业情况登记

4、表姓名护士资格证书按期注册注册地点与执业一致整体合格比例----------------------小计备注：1.按照实际检查结果在相应的栏目填写“√”或“×”；2.对违反有关规定的，按照《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录相应的分值。陪同人：监督人员：监督时间：年月日7附件3医疗机构综合监督检查表三（依法执业3—临床用血）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：成立输血管理委员会是□否□临床用血相关制度和落实是□否□输血科（血库）独立设置是□否□从

5、事交叉配血人员数名持有全国采供血机构人员岗位考核《岗位培训合格证》名专用储血冰箱、冰柜台储血设施每周消毒一次是□否□储血设施每月空气培养一次是□否□落实交叉配血试验相互核对、复核是□否□用血科室病案号用血前检测HIV、HCV、梅毒、HbsAg、ALT项齐全是□否□是□否□是□否□输血同意书有患者或家属签字是□否□是□否□是□否□有医师签字及时间是□否□是□否□是□否□备注：违反临床用血有关规定，按照《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录6分。陪同人员：

6、监督人员：监督时间：年月日7附件4医疗机构综合监督检查表四（治理过度医疗及医疗服务质量管理）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：项目检查内容检查结果（上季度）医生“四排队”药品使用总量排队是□否□分析评估□抗生素使用比例排队是□否□分析评估□抗生素中青霉素比例排队是□否□分析评估□患者自费品比例排队是□否□分析评估□医疗机构“八排队”患者满意度定期调查是□否□医疗质量和医疗安全违反诊疗技术规程责任追究制度是□否□医疗事故、重大差错报告制度是□否□三级查房制度是□否□药剂师查房制度是□否□处方权管理制度是□

7、否□不良执业行为记录医务人员不良执业行为积分公示制度是□否□医务人员不良执业行为记录人次：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日7附件5医疗机构综合监督检查表五（院务公开）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：类别项目检查内容检查结果组织管理组织机构（10分）有院务公开工作具体执行部门，履行职责是□否□有院务公开执行监督机构，履行职责是□否□有院务公开工作领导组织，履行职责是□否□制度建设有院务公开实施方案或落实办法是□否□有医疗机构院务公开监督考核制度是□否□公开内容医疗机构概况（6分）公开医疗机构基本情况

8、是□否□公开医疗机构依法执业登记的主要事项是□否□公开经批准开展的各项诊疗技术和特殊临床检验项目是□否□公开大型医用设备的配置许可是□否□公开重点专科的人员组成是□否□公开承担的教学任务是□否□医疗机构环境（2分）公开医疗机构位置及周边的交通是□否□公开医疗机构内交通线路及导诊路标提示是□否□公开门诊、急诊、住院部各病房的设置、位置格局及科室布局是□否□公开紧急情况应急避难的疏散通道是□否□行风廉政