医疗机构日常卫生监督检查表

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1、医疗机构日常卫生监督检查表单位名称:法人代表: 单位地址:主要负责人:联系人:联系电话: 《医疗机构执业许可证》1.1《医疗机构执业许可证》(正副本)有()无()1.2有效期:自年月日至年月日;登记号:;1.3核准诊疗科目:;1.4已开展诊疗科目:;1.5是否按期校验是()否()1.6变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记有()无()1.7《执业许可证》买卖、转让、租借有()无()1.8《执业许可证》过期、失效有()无()1.9《执业许可证》伪造、涂改有()无()诊疗科目开展情况2.1按照《执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动有()无()2.2诊疗活动超

2、出登记范围的科室:; 医护人员执业情况3.1抽查执业医师人,可出示《医师执业证书》人、未能出示人,3.2可出示的《医师执业证》中与执业地点一致人、不一致人3.3抽查执业护士人,可出示《护士执业证书》人、未能出示人,3.4可出示《护士执业证书》的按期注册登记人、未按期注册登记人3.5有无未取得《医师资格证》、《乡村医生证》单独从事诊疗活动有()无()日常开展诊疗活动情况4.1非营利性医疗机构“出租科室”、“外包科室”有()无()4.2“出租、外包科室”名称为:,承包方:;4.3有无违法开展性病诊疗活动有()无()4.4有无违法发布医疗广告有()无()4.5是否按规范

3、要求使用血液(★)是()否()4.6是否按规范要求开展疫苗注射(★)是()否()4.7有无违反《计划生育条例》开展人流、B超性别诊断等诊疗活动有()无()  职业放射卫生开展情况5.1诊疗场所是否持有《放射诊疗许可证》开展放射诊疗工作★)是()否()5.2放射诊疗人员有无持有《放射工作人员证》及定期培训和体检(★)有()无()5.3有无制定发现职业病病人或疑似职业病病人时上报制度(★)有()无()传染病疫情报告26.1有无专人统一向上报传染病疫情有()无()6.2有无传染病相关知识培训计划、记录及内容有()无()6.3有无传染病诊断、报告、登记、核对制度有()无(

4、)6.4有无传染病疫情报告日常检查机制(★)有()无()6.5近六个月有无传染病疫情个案有()无()6.6个案有无正确、及时填写传染病疫情报告卡并上报有()无()6.7有无传染病疫情报告专用登记本有()无()6.8门诊日志有无如实对个案填写传染病诊疗情况(★)有()无()传染病预防控制措施7.1机构内所用非一次性医疗器械是否在本单位进行灭菌消毒是()否()7.2非自行灭菌消毒,该类器械由统一消毒后供应(★)7.3有无使用失去灭菌效果或过期医疗器械情况有()无()7.4有无对消毒产品、医疗器械(含一次性)进行索证、验收、登记有()无()7.5消毒产品、医疗器械分别由

5、和供应7.6医务人员有无传染病应急防护设施(口罩防护服等)有()无()7.7医务人员手部消毒使用:①洗手液②消毒剂     ; 医疗废物处理8.1有无专人或科室统一处理医疗废物有()无()8.2有无对医疗废物处理人员加强业务培训有()无()8.3有无医疗废物处理流程及报告、登记、核对、应急事故处理制度有()无()8.4有无分类存放医疗废物(损伤性、感染性)有()无()8.5存放容器是否合理、显眼并能正常使用是()否()8.6暂时存放医疗废物位置是否合理,有相关防护设施是()否()8.7是否对外送处理医疗废物数量进行登记并核实去向是()否()8.8医疗废物外送至集中

6、处理,天/次 食品安全开展情况9.1单位内附设集体食堂有无办理《卫生许可证》(★)有()无()9.2有无制定疑似食物中毒等事件上报制度有()无()备注:1、★部份如果该单位未开展按行为可以为缺项不填写2、划横线须根据实际情况填写被检查人签名: 卫生监督员签名:检查日期:年月日2

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