急诊腹腔镜治疗急性重症胆管炎的临床观察

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1、急诊腹腔镜治疗急性重症胆管炎的临床观察【关键词】急性重症胆管炎；腹腔镜关键词急性重症胆管炎；腹腔镜2005年5月一2006年5月我院收治急性重症胆管炎（ACST）5例，急诊内镜下鼻胆管引流（ENBD）失败，术前均诊断为胆总管结石，均急诊行腹腔镜胆总管探查、T型管引流术。1临床资料1.1一般资料木组5例，男2例，女3例；年龄42〜57岁，平均51岁；胆总管结石伴胆囊结石2例，单纯胆总管结石3例；伴糖尿病1例，既往有上腹部手术史2例：胃大部切除术后1例，胆总管探杳、胆囊切除术后1例。1.2入组标准①急诊ENBD失败；②胆总管结石致ACSTo1.3急诊ENBD失败的原因毕I

2、I式胃空肠吻合术后，未找到十二指肠乳头1例；十二指肠憩室内乳头插管失败2例，十二指肠裂隙样开口小乳头插管未成功2例。2方法2.1术前准备急诊ENBD失败后，继续积极抗休克治疗，尽快做好急诊术前准备。2.2手术麻醉及体位采収静脉复合麻醉，头高足低体位。2.3手术操作方法2.3.1戳売穿刺点的选择同择期腹腔镜胆总管探查术。2.3.2手术操作步骤①建立气腹时要严格控制压力，压力由8mmHg开始，最高不超过12mmHg,避免腹腔压力的升高加重呼吸、循环障碍。②气腹建立成功后快速进入腹腔，对丁•并发胆囊结石者快速分离粘连，暴踞胆囊行胆囊减压，尽量吸尽胆囊内脓性胆汁，解剖胆囊三角

3、，游离胆囊管，以钛夹或可吸收夹夹闭胆囊管暂但不离断，分离胆总管前壁，行细针穿刺加以确认。対于胆囊三角粘连严重估计短吋间内无法解剖清楚者，可先暴露胆总管前壁,行胆总管切开减压。③对于扩张明显的胆总管用电钩以上挑法切开胆总管前壁（因胆管充血水肿，如果川胆管切开刀极易导致胆管壁出血影响手术视野，耽误时间），尽量川吸引器吸净胆管内脓性胆汁。胆管切开部位多选在胆囊管汇合部的下方，若可触及胆管嵌顿的结石,胆管切开尽量选择胆管推明显突出的部位，这样町减少胆管取石的时间和难度；切开的长度控制在1.5~2.5cm,以能取出最人直径结石为宜。④联合器械、水冲法及胆道镜取石。以胆道镜快速检

4、查肝外胆管及二级胆管，确保胆管壁探查口近端无可致使胆道梗阻的人结石。对于肚管远端或肝内较难取出的结石，可待术后通过放置的T型管行肚道镜取出结石，避免术中花费过长时间取石，延误病情，通常术中取石及月I!道镜探查时间控制在20min内。⑤放置T型管、缝合胆管琏。用相应内径T型管，多数为18~22F°若术中考虑胆管中结石残留，T型管尽量粗些，这样便于术厉应用胆道镜经T型管窦道取冇。从丄操作戳売孔内插入腹腔进入胆管，将T型管靠近胆•道切口的一端，便于缝合，T型管上、下端用2・0或3・0的无损伤可吸收缝线间断缝合，针距约2~3mn%采用体外打结法缝合切开的胆总筲前壁，有助于节省

5、时间。右肋缘下重新造孔拔出T型管直臂，将T型管引出体外，注水试验，证实无胆汁渗漏，体外缝合固定T型管。⑥切除胆囊、放置腹腔引流管。对于并发胆囊结石者离断胆囊管及胆囊动脉，切除胆囊。对伴有急性胆囊炎，甚至急性坏疽性胆囊炎的患者，切除胆囊困难，可于胆囊颈部切开胆囊壁，取净胆囊、胆囊管结石后套扎并行胆囊切除。术后充分清洗腹盆腔，于胆总管壁切开口附近放置腹腔引流管1根，对于急性胆囊炎患者于胆囊床放置腹腔引流管一根。3结果木组5例成功完成急诊腹腔镜胆总管探查，成功率100%,无中转开腹及死亡病例。2例伴胆囊结石的患者术中切除胆囊。4例术屮取净胆管结石，结石取净率80%,1例结石

6、嵌顿于肝内胆管，胆道镜网篮取出困难，术后经T型管窦道行胆道镜激光碎石后取净胆管结石。单纯一种取石方法取净结石者2例，联合二种或二种以上取石方法取净结石者3例。结石人小5~26mm,结石数目为1~4枚。手术时间55~160min,平均98min,5例均于术后7-lid带T型管出院，平均住院时间&5d。术后1例并发胆漏，于术后第三天停止。平均拔除T型管时间为术后33d,1例于术后23dT型管脱出，观察2d未出现腹痛筹不适并出院。4讨论腹腔镜胆总管探查、T型管引流术作为择期胆道探查取石的有效性、安全性己得到证实。急诊腹腔镜胆总管探查、T型管引流术治疗ACST最大的困难来于A

7、CST疾病木身,而并非手术操作难度［1］。ACST病情进展快，休克发牛率高，多有其他系统并发症，重耍脏器功能受损，因此围手术期的处理是提高该病手术成功率的重耍保证［2］。ACST手术治疗要求快速、简单、有效胆道减压引流［3］。木组5例患者，均在急诊ENBD失败斤30min内在抗休克治疗的同时急诊实施腹腔镜胆总管探杳术，手术成功率100%,无全麻及气腹并发症发生。4.1急诊腹腔镜胆总管探查术病例选择和手术时机的选择4.1.1病例选择①胆总管明显扩张（胆总管直径＞1.2cm）者；②肝外结石梗阻为主者；③无重要器官严重并发症者。4.1.2手术时机患者入院后