老年人重症急性胆管炎临床治疗观察

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1、老年人重症急性胆管炎临床治疗观察【摘要】口的探讨老年人重症急性胆管炎(ACST)患者的临床治疗效果。方法对我科2007年7月至2011年2月收治的32例ACST患者的临床资料进行了回顾性分析。结果因患者中毒性休克、脓毒败血症、多器官功能不全综合征等死亡2例，其余30例均治愈。结论老年人重症急性胆管炎出现严重并发症或手术治疗不及时等，是该病死亡的主要原因，因此对已明确诊断ACST的患者，在出现休克之前应早期手术，解决胆道梗阻，以减少其死亡率。【关键词】老年人重症急性胆管炎急性重症胆管炎(ACST)也称急性梗阻性化脓

2、性胆管炎，是胆道疾病中的高危急腹症，一般病情危重，发展迅速，常伴有休克症状，如不及时治疗，病死率极高［1］。此病多因胆囊排空能力下降，肝脏胆固醇代谢能力及排泄胆汁酸能力降低，而导致胆道结石的发生率上升，多发于服道梗阻和较重胆道感染的老年人。我科自2007年7月至2011年2月收治32例ACST患者，经临床治疗后效果满意，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组选择的32例老年急性重症胆管炎患者均为我科2007年7月〜2011年2月收治，男12例，女20例。年龄58〜79岁，平均66岁，发病就诊时间为3h〜5天。

3、患者既往均有上腹持续疼痛、黄疸、高热及精神症状，B超发现肝内外胆管扩张。大多表现为起痛急、烦躁不安、昏睡、恶心呕吐、体温高热或不升、脉快、血压下降、神志改变以及呈休克状态。临床诊断符合重症胆管炎诊断标准［2］。其中胆总管结石16例，肝内外胆管结石11例，结石伴狭窄2例，胆道蛔虫1例，壶腹部肿瘤2例。全部患者均伴有高血压、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病、肺气肿及脑溢血后遗症等，且WBC均高达15X109/L以上。1.2治疗方法所有患者均选用硬膜外全麻下手术。及时进行胆管减压引流，解除胆道梗阻，积极抗休克治疗。正确调整

4、水电解质平衡失调，纠正酸碱平衡紊乱，控制血糖，改善营养状况，纠正低蛋白血症等。1.3疗效评价①治愈：经手术或药物治疗后，休克得到纠正和症状消失，B超检查胆管无结石及婀虫等；②好转：经治疗，休克等症状好转或消失，但仍有残留结石；③无效：经治疗后，症状体征未改善或进一步恶化。2结果本组32例患者入院后，在4h内行急诊手术治疗15例，保守治疗无效转急诊手术7例，择期手术10例。其中患者行单纯胆总管切开+T管引流术9例，胆囊切除+胆总管切开+T管引流术17例，胆囊空肠吻合术1例，有5例因病情危重，术野严重水肿，解剖不清等

5、原因，只好行胆囊造口引流术。本组患者因屮毒性休克、脓毒败血症、多器官功能不全综合征等死亡2例，其余30例均治愈。3讨论3.1老年ACST的特点①临床症状不明显：由于老年人机体反应能力差，痛觉反应迟钝，腹痛和白细胞增多及腹膜刺激征等临床表现常不典型，使早期诊断较困难，极易造成误诊[3],因此对于出现体温无升高或出现高热、脉搏增快、呼吸加速及神志改变等患者，提示为高危信号，应及时处理。如果患者一旦血压下降，说明已是本症的晚期。本组观察显示，老年ACST患者出现高热占30%,腹膜刺激征占45%,外周血白细胞显著升高者占

6、33%,故对有发热及腹膜刺激征者，不能作为老年人ACST的主要依据。②术前合并症多：本组患者大多伴有冠心病、高血压、糖尿病、肺气肿等疾病，在这些并存病的基础上，一旦发生重症急性胆管炎，很容易造成多器官功能不全，使严重胆道感染或黄疸加重，降低了机体抗病及耐受手术的能力，造成术后并发症增多。另外老年人全身代谢能力减退，对水电解质的调节能力下降，很容易出现水电解质平衡紊乱，在严重感染或黄疸情况下促使其恶化,导致迅速出现失代偿而发生休克。有资料显示，老年ACST患者休克发生率达69.9%[4],因此预防和早期发现休克并及

7、时纠止是降低老年ACST死亡的关键。3.2临床治疗老年人ACST的外科治疗，其主要口的是对梗阻以上胆管给了减压引流。而目前手术胆总管切开减压和胆汁引流是首选治疗方式，所以要针对不同患者的病情,选择适当手术时机。在选择治疗方案时，要全面了解病人的金身情况，及时调整水电解质平衡失调,纠正酸碱平衡紊乱，控制血糖，改善营养状况及纠正低蛋白血症。若患者经过处理，在数小时内病情不能稳定，白细胞计数较高，同时出现体温不升或四肢湿冷、脉搏增快、呼吸加速、甚至神志改变等休克表现，则应及时进行手术。如患者病情在数小时内稳定，血压平稳

8、，腹痛减轻，体温下降等，应在积极抗感染治疗的同吋，进行手术前的风险评估，并制定最佳手术方案，争取择期手术。手术应尽量选用硬膜外全麻，以减少术后肺部感染，保证术野的显露。老年人ACST-0发生休克，其死亡率显著升高，所以术前要及时纠正休克和控制感染等。如胆总管结石或轻度狭窄引起的胆道梗阻，应选择胆囊切除或胆管引流术；如括约肌重度狭窄，可选择胆总管十二指肠吻合术；若是肝内胆管