急性重症胆管炎治疗的探讨

《急性重症胆管炎治疗的探讨》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、急性重症胆管炎治疗的探讨【摘要】　　目的探讨重症胆管炎(ACST)的诊断和治疗。方法对92例ACST患者的诊断和治疗情况进行回顾性分析。结果治愈88例，1例晚期壶腹癌患者术后1个月内死亡，3例合并多器官功能衰竭死亡，死亡率为4.34%。结论对明确诊断为ACST的患者，应作好围手术期的准备和治疗，掌握好手术时机及行之有效的治疗方法。【关键词】急性重症胆管炎治疗　　急性重症胆管炎(ACST)是外科常见的严重急腹症,是胆道梗阻基础上感染发展的严重并发症，具有起病急、变化快、病死率高的特点。我院自1999年3月至2008年3月共收治有明确诊断为ACST的患者92名，现将资料

2、和治疗回顾性分析如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料92例中，男性43例，女性49例；年龄33～88岁，平均62岁，其中60～88岁71例，占77.2％。并发有其他慢性疾病（高血压、冠心病、糖尿病、慢支炎肺气肿肺心病、肝硬变等）者37例。根据冉瑞图等［1］的ASCT分级标准，本组病例Ⅰ级（单纯ASCT）42例，其休克症状轻或不典型，精神症状轻或仅有意识淡漠、嗜睡；Ⅱ级（感染性休克）40例，有典型休克症状，精神症状明显；Ⅲ6级（肝脓肿）6例，胰腺炎6例，均无肝脓肿形成；Ⅳ级（多器官功能衰竭）4例，出现心、肝、肾、肺等2个以上器官功能衰竭。胆管结石78例，胆道蛔虫3

3、例，先天性胆总管囊肿2例（均为Ｉ型），硬化性胆管炎1例，十二指肠乳头良性狭窄2例，胆肠吻合术后胆管狭窄3例，胆管及胰头癌3例。　　1.2治疗70例行胆管探查、T管引流术，其中58例同时行胆囊切除术；4例单纯行胆囊造瘘术；2例十二指肠良性狭窄经十二指肠逆行造影加乳头括约肌切开（ERCP＋EST）；3例行EST及取石（成都军区总医院老师协助完成）；3例胆道蛔虫行十二指肠镜取虫，1例成功，2例行胆道探查、T管引流术；1例硬化性胆管炎行T管引流减压后6个月行胆肠吻合术；2例先天性胆总管囊肿行囊肿切除胆肠吻合术，保守治疗7例。　　2结果　　　　全组病例治愈84例，死亡3例，病

4、死率为4.34%，其中手术治疗后死亡2例，因病情严重，并发MODS经积极抢救入院后未来得及手术即死亡1例，5例应患者家属要求转上级医院。入院后均经积极支持治疗，改善和纠正水电解质紊乱及器官功能后再行手术者60例。死亡原因为感染性休克及多脏器功能不全综合征（MODS）。6　　3讨论　　3.1ACST分级治疗管胆梗阻、胆汁流通不畅，则并发炎症，炎症入侵使胆管壁水肿，胆管梗阻明显加重，当胆管内压力达到一定程度时（＞30CMH2O）［2］炎性胆汁及细菌很快逆行进入肝窦及血液丛而影响到全身各个器官，使病情迅速发展危及生命。ACST治疗原则就是要及时地解除梗阻，引流胆汁，降低胆

5、管内压力，使病情迅速转归。手术应简便、迅速、实用、有效和安全，宜早不宜迟、宜小不宜大、时间宜短不宜长。切勿不顾病人生命安全刻意追求手术的彻底性和成功率。患者入院后首先进行ACST分级，Ⅰ级时，可先考虑非手术治疗，包括补液、抗感染、必要时应用激素。相当一部分患者治疗效果良好，本组42例Ⅰ级患者中有40例在非手术治疗1～3d内得到明显缓解，为从容制定下一步治疗方案赢得了时间。保守治疗时间为8h,一般不超过12h。对Ⅱ、Ⅲ级患者，应在加强支持疗法同时，积极准备行手术治疗，本组46例该分级患者中仅有4例保守治疗效果良好，3～5d后得到基本缓解，余42例全部行急诊手术，无1例

6、死亡。对Ⅳ级患者，应以支持治疗为主，努力改善各器官功能，挽救生命，为手术解除梗阻创造条件，本组4例Ⅳ级患者中，有3例死亡。　　3.2术式选择术前判断梗阻部位及原因对决定手术方式至关重要，B超对胆管内结石的检出率可达85.5％，但对胆管下段结石易受肠道内气体的干扰，检出率明显降低不足50％［3］，CT对胆管下段病变，尤其是观察胰腺的改变，明显优于B超，磁共振胆胰管水成像6（MRCP）对显示整个胆道系统及梗阻情况有较高的检出率，可达99%。胰十二肠镜检不但能观察十二指肠乳头周的病变，还能逆行造影明确梗阻部位，并能同时治疗取石及取虫［4］。因ACST均伴有全身炎症反应综合

7、征（SIRS），术式应简单有效，以解除梗阻，引流感染胆汁降低压力为目的。一般采用胆总管切开探查、取石、取虫、T管引流。若无并发胰腺炎表现，手术应首先考虑梗阻以上段胆管，尽量取净结石，解除狭窄，同步引流肝脓肿。其次再考虑梗阻以下段胆管是否与十二指肠相通，在病情危重，局部条件差的情况下，胆管下段的通畅性不是手术必须达到的，可留待术后经T管窦道用纤维胆道镜套取。对于一些高龄、重症、并发有重要脏器功能不全、不能耐受手术的患者，可单纯行胆囊造瘘或施行经皮肝穿刺（PTCD）或经内镜鼻胆管引流（ENBD），待情况改善后再选择进一步处理，不失为一种安全、有效、微创的方法。对一般