老年急性重症胆管炎的治疗及手术探讨

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1、老年急性重症胆管炎的治疗及手术探讨老年人出现急性重症胆管炎同时常伴随着其他器官的功能障碍，使手术并发症增加，病死率上升，成为外科高危病人。本院从1991年一2008年共收治60岁以上的重症胆管炎患者50例，现就本组临床资料特点和治疗原则分析如下。1临床资料1.1一般资料本组50例均经手术治疗，占同时期高龄胆道手术病例的42.02%（50/119）,其中男21例，女29例，男女之比为1:1.38;60-64岁18例,65-69岁15例，70-74岁13例，75岁以上4例,年龄最大79岁，平均69.32

2、岁。1.2临床表现及术中表现腹痛50例（100%）,恶心、呕吐32例（64%）,发热30例（60%）,其中3&5岁以上仅11例，黄疸43例（86%）,休克神志改变29例（58%）,心率>120次/分27例（54%）,肩背部放射痛11例（22%）,腹部压痛48例（96%）,腹肌紧张23例（46%）,白细胞10x109/L-20x109/L25例（50%）,20x109/L以上者仅10例（20%）。既往已行胆囊切除者6例，胆囊切除加胆总管切开探查、T管引流者4例。50例术中均发现胆总管扩张，切开胆

3、总管后有脓液溢出，胆内压明显增高。发现胆囊坏疽11例，肝脓肿2例，肝硬化5例。1・3合并症本组术前具合并症28例占56%,心血管疾病14例，其中冠心病5例，高血压病5例，肺心病4例，占所有合并症50%,呼吸系统疾病8例，其中慢支肺气肿3例，陈旧性肺结核3例，肺炎2例，糖尿病5例，前列腺肥大4例，水电解质紊乱11例，肾功能不全2例。1・4手术入院后24小时内急诊手术42例，4例经抗休克、抗感染治疗后全身情况好转，于入院1周后行择期手术，4例经24-48小时保守治疗无效转急诊手术。手术方式：胆囊切除加胆

4、总管探查、T管引流33例（66%）;胆总管切开减压外引流术6例（12%）;胆总管十二指肠侧后吻合3例（6%）;胆肠Roux-Y吻合1例（2%）;胆总管切开引流加腹腔冲洗引流5例（10%）。1.5手术并发症及病死率术后主要并发呼吸道感染23例，腹腔感染3例，切口感染裂开8例，胆痿3例，肠梗阻5例，ARDS2例，M0F2例，术后半个月死亡4例，手术死亡率8%，死亡原因为ARDS、M0F。2讨论2.1老年急性重症胆管炎临床特点1.1.1病理改变与临床表现常不一致老年人机体处于衰退状态，重要脏器的机能储备及

5、代偿力降低，另外中枢神经系统传递机制和周围神经内的冲动传导功能减退，对痛觉反应及应激能力均较迟钝，临床表现常不典型，与实际病变不符。2.1.2病程进展快，休克发生率高Relssl报道老年人急性胆道感染早期存在G-杆菌内毒素血症，中毒性休克发生率高。因此预防早期发生休克及早有效解除病因是降低手术死亡率的关键。2.1.3合并症增加手术死亡率文献报道，老年胆道疾病患者并存症发生率为42%-54%,手术死亡率高于其他年龄组，据文献报道为6.7%-17%。因此手术前必须全面了解病史，注意发现内科病，估计严重程

6、度，估评各主要脏器功能，使围手术期危险性减少至最低限度。2.2治疗要点老年急性重症胆管炎治疗原则是在抗休克前提下及时充分地引流胆道，争取早期手术。高龄和休克并非手术禁忌，早期手术是降低病死率的关键。2・2・1术前判断并改善心、肺、肝、肾等重要脏器功能包括：①扩容；②联合应用足量抗生素，选用针对革兰氏阴性杆菌及厌氧菌的抗生素；③纠正水电解质紊乱和酸碱失衡；④对症治疗如降温，使用维生素和支持治疗；⑤如经短时间治疗后病人仍未好转，应考虑应用血管活性药物以提高血压、肾上腺皮质激素保护细胞膜和对抗细菌毒素，应

7、用抑制炎症反应药物，吸氧纠正低氧状态。2.2.2正确选择手术时机及手术方式老年急性重症胆管炎死亡率高，手术风险大，术前必须尽可能准确地作出胆道疾病和并存症的诊断。诊断确立后，可按患者胆道病变的性质和严重程度及全身情况选择手术时机和方法。本组50例入院后24小时内急诊手术42例，中转急诊4例，择期手术4例，治疗效果满意。笔者认为老年急性重症胆管炎患者有危及生命表现，非手术症状不好转或加重应及早手术;无危及生命表现，非手术不好转，观察也不应超过48小时；经保守治疗症状好转，尽可能积极充分作好术前准备后择

8、期手术治疗，以达到祛除病因彻底，手术安全可靠，减少术后并发症的目的。本组病例主要应用胆总管切开探查、“T”管引流术式。胆囊视炎症严重程度及有无结石决定是否切除。如患者全身情况许可，尽可能取净结石、解除梗阻。本组有4例保守治疗好转后行胆肠内引流术，无手术死亡率及术后并发症，结石残留及复发少见。术式选择取决于患者的全身情况及胆囊、胆管病变的严重程度。急诊术式应以简单有效的以解除梗阻为主的手术，原则上要求做到彻底有效的病灶远端引流及病灶的清除，并加强围手术期正确处理，从而可