房颤室率控制的四项研究

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1、房颤：控制心率抑或控制节律，孰劣孰优仍盂区别对待最近发表的四项房颤随机试验发现，单纯控制心率和控制节律一样有效，但这并不意味着可以不加区别将此结果应用于所有房颤患者，为使病人最大获益，临床医生仍需仔细分析具体情况，在控制心率抑或控制节律之间做出决择。四项随机试验房颤药物干预研究（PIAF）患者：PIAF包括252例持续发作、有症状的房颤患者，病程7-360天。心率控制组的平均年龄61±9岁,节律控制组的平均年龄60±10岁。治疗：控制心率，甜尔心控制心室率，减轻症状，控制不满意者，联用其他药物，药物选择由庾生决定。木组病人不需刻意追求窦性节律。控制节律，胺碘酮转

2、律，必要时电转律，继以胺碘酮口服以维持窦律，复发性房颤的进一步治疗由临床医生决定。所有病人均接受抗凝治疗，目标INR2.0~3.0o终点：主要终点为症状（如心悸、呼吸怵I难和眩晕）改善。其他观察指标有6分钟步行距离、心率变化、窦律稳定性、住院次数和生活质量。随访一年。结果：节律控制组56%患者恢复为窦律，心率控制组恢复为窦律者为10%o两组生活质量和症状均有改善，但无显著性差异。6分钟步行试验提示节律控制组运动耐最增加。节律控制组入院率显著增加（69%対24%,P=0.001）,其中25%患者因药物副作用而终止治疗，而心率控制组为14%o房颤治疗策略研究（STA

3、F）患者：STAF包括200例患者，具备下列一项或以上条件：房颤持续4周以上、左房＞45mm.充血性心力衰竭（纽约心脏病协会功能分级2级或以上）、左室射血分数＜45%复发性房颤经—•次或以上转律治疗。节律控制组平均年龄65岁，心6率控制组平均年龄66岁。治疗：心率控制组治疗包括抗凝、地高辛、B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或者必要时予房室结消融起搏器植入术。节律控制组治疗包括抗凝、电转律、口服胺碘酮或者I类抗心律失常药。终点：主婆终点有任何原因引起的死亡、脑血管事件（中风、一过性缺血发作、需要心肺复苏或体循环血栓形成）。随访至少一年，平均19.5刀。结果：心率控制组9

4、例发生主要终点事件，节律控制纽10例发主主要终点事件，两组相比无显著性差异，19例至试验终点的患者有18例发生房颤。两纟R患者，在晕厥、出血、病情恶化、心衰或生活质量方Ifli均无显著差异。节律控制组盂反复转律和使用负荷剂量的抗心律失常药，因而住院次数较多，住院时间较长。至第3年，仅23%接受转律的患者仍为窦律。持续性房颤心率控制/电转律研究（RACE）患者：RACE包括522例持续性房颤或房扑患者，病程24h~l年，近两年接受2~2次电转律和口服抗凝剂治疗。平均年龄68岁，心率控制组90%,节律控制组91%存在中风风险。治疗：心率控制组接受B阻滞剂、钙通道阻滞

5、剂或洋地黄治疗，II标心率＜100次/min。如果症状持续存在、不能耐受药物副作用或进行性左室功能不全，可予房室结消融永久起搏器植入术。节律控制组接受转律治疗，然后予索他洛尔口服维持。如果房颤复发较晚（如6刀后），可重复电转律，如果房颤复发较早，可将索他洛尔改为氟卡胺或心律平，同样，如果口服氟卡胺后房颤复发较晚，可再予电转律，如果复发较早，可改服胺碘酮并接受转律治疗，如果口服胺碘酮后，房颤复发较晚，町再予电转律，若复发较早，可不予治疗或予房室结消融术。抗凝治疗包括口服硝节香豆素或phenprocoumon,目标INR2.5~3.5。心率控制组年龄＜65岁且无基础

6、心脏病者可口服阿斯匹林，具余的均口服抗凝药。节律控制组病人获得长期窦律后，可停服抗凝药或改服阿斯匹林80-100mg/d,电转律前后需口服抗凝药至少1月。终点：主要终点有：心血管事件引起的死广、需住院治疗的心衰、栓塞并发症、严重出血、起搏器植入或治疗引起严重的副作用。结果：平均随访2.3年，节律控制纟F1患者39%为窦律而心率控制纟fl为10%,窦律患者屮一半H发转律，一半因症状明显难以忍受而行电转律术。心率控制组主要终点事件发生率为17.2%,而节律控制组的发生率为22.6%,两组相比无显著性差显。节律控制组比心率控制组更易出现心律失常药物副作用，但其他终点事

7、件发牛•率无显著性差界。此外，节律控制组栓塞并发症多见，不过大多出现在停服抗凝药后或者未达目标INR值者。房颤节律控制的随访研究（AFFIRM）AFFIRM是迄今为止规模敲大的比较心率/节律控制策略的一项随机试验，也是唯一一项以充分统计学证据发现两组死亡率存在差显的临床试验。患者：AFFIRM包括來自美国和加拿大4060例患者，所冇患者均$65岁（平均年龄69.7岁）或者存在屮风的危险。危险因索包括高血压、糖來病、充血性心力衰竭、短暂缺血发作、脑血管事件或体循环栓塞、左房M50mm、左室缩短率＜25%或左室射血分数＜40%。有复发倾向、致病致死可能盂长时间治疗的

8、房颤，尚在接受抗凝治疗。