房颤率与律控制研究进展

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1、房颤“率”与“律”控制研究进展第三军医大学西南医院宋治远房颤治疗策略心率控制药物：钙拮抗剂β-blocker地高辛非药物：房室结消融+起搏节律控制药物：IaIcⅢβ-blocker非药物：导管消融起搏心房除颤器外科手术预防卒中药物：华法令达比加群酯利伐沙班阿司匹林非药物：左心耳切除左心耳封堵左心耳缝扎心率控制节律控制一直未能平息的争论:孰优孰劣VS理论上节律控制的益处改善血液动力学缓解症状改善运动耐量降低卒中风险避免使用抗凝剂带来的出血风险理想很丰满，现实很骨感大量流行病学研究已证实了房颤的危害，节律控

2、制本应成为房颤治疗的不二考虑，但是……第一回合：以药物为基础的节律控制vs心率控制2008年前，几大临床试验结果药物控制节律组，仅26-64%维持窦律在死亡率这一硬终点上，药物节律控制未见优势TheAmericanJournalofMedicine(2012)125,1049-1056AF-CHF:AFFIRM之后最大规模的trial1376例房颤伴心衰患者，通过37个月的随访节律控制和心率控制组比较：主要终点事件:心血管死亡率无明显差异次要终点事件:全因死亡率、心衰恶化、脑卒中均无明显差异NEnglJ

3、Med2008;358:2667-777作用有限AFFIRMTrial:节律控制组仅63%维持窦律每年有25~50%患者药物控制窦律失败节律控制组未强制性抗凝，药物控制失败的病人处于卒中风险抗心律失常药物的致心律失常作用和安全性问题药物节律控制结果令人失望:原因NEnglJMed2009;360:668-78结论：与安慰剂相比，决奈达隆降低房颤患者的死亡率和心血管事件住院率2009年ATHENA研究:目的：评价决奈达隆对房颤患者发生心血管事件的影响方法：随机、双盲、安慰剂对照性试验37个国家、550个中

4、心共纳入4628例患者决奈达隆组2301例安慰剂组2327例平均随访21个月结果：出现首次终点（死亡与心血管事件住院）决奈达隆31.9％安慰剂组39.4％（P＜0.001）在ATHENA研究中，决奈达隆体现出了心律和心率控制两方面的作用可能有助于临床研究终点事件的减少(AmJCardiol2011;107:1019–1022)ATHENA研究进一步分析决奈达隆组安慰剂组备注例数23012327用药400mg.Bid其他心率控制药物均衡使用平均维持窦律天数737天498天P<0.001经历1次以上电复律者

5、339(15%)481(21%)P<0.001第一次复发时平均心室率85.3bpm95.5bpmP<0.0012010ESC房颤指南用于无结构性心脏病的房颤节律控制Ia用于阵发性、持续性房颤合并心血管危险因素患者减少房颤住院率IIa不建议用于NYHAII-IV患者IIIb基于ATHENA等结果，50年来的第一个抗心律失常新药决奈达隆写入2010年ESC房颤指南但是……NEnglJMed2011;366:2268-762011年PALLAS研究目的：评价决奈达隆应用于高危永久性房颤患者的价值对象：年龄大于

6、65岁房颤持续至少6个月具有心血管高危风险方法：随机分决奈达隆组安慰剂组主要终点：卒中、心肌梗死、血栓、或心血管原因的死亡次要终点：心血管原因致计划外住院其他原因所致的死亡主要终点事件：决奈达隆组43例，安慰剂组19例（P=0.002）死于心血管疾病：决奈达隆组21例，安慰剂组10例（P=0.046）死于心律失常者：决奈达隆组13例，安慰剂组4例（P=0.03）卒中：决奈达隆组23例，安慰剂组10例（P=0.02）因心衰住院：决奈达隆组43例，安慰剂组24例（P=0.02）决奈达隆2倍升高心衰住院率、卒

7、中和心血管病死亡率13基于安全性考虑，本拟纳入10800例房颤患者随访2年的PALLAS试验，在纳入3236例后随访半年即被提前终止FDA和EMA(欧洲医药署)发出警告，提请医生注意决奈达隆用于高危的永久性房颤患者的安全性问题PALLASvsATHENAPALLSATHENA年龄7571.6房颤永久性房颤阵发性+持续性合并症CAD40.5%29%NYHAII-III53.9%20.2%LVEF21.3%(<40%)15.4%(<45%)StrokeorTIA21.6%周围动脉疾病11.6%基于PALLA

8、STrial结果，2012年ESC房颤指南随即做出更新，决奈达隆刚登上历史舞台即面临安全性质疑的尴尬2012ESC房颤指南更新可用于复发房颤患者维持窦律Ia不建议用于永久性房颤IIIb宽松心室率控制组:静息心率<110bpm严格心室率控制组:静息心率<80bpm活动时心室率<110bpmNEnglJMed2010;362:1363-73RACEⅡ研究：房颤心室率宽松与严格控制研究17624例永久性房颤患者宽松心率控制组311例:控制达标率9