房颤复律及控制心室率

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1、房颤复律及控制心室率北京医院杨杰孚流行病学房颤是最常见的持续性心律失常发生率：随年龄的增加而增高60岁以前：〈1%60岁以后：2-5%80岁以上：8-10%估计中国房颤人群：>800万病理生理左右房扩大，压力升高心功能下降高凝状态心肌病并发症栓塞：脑卒中心力衰竭分类（“3P”分类）阵发性房颤（paroxysmalAF)持续性房颤（persistentAF)永久性房颤（permanentAF)阵发性房颤定义：不需要处理（药物或电疗），可以自动转律的房颤复律时间：一般24小时内治疗目的：预防及减少发作持续性房颤定义：有转律指征，但不能自动转律，需要药物

2、或电转律的房颤持续时间：一般2-7天治疗目的：转律，维持窦性心律减慢心室率抗凝永久性房颤定义：无复律指征，不可能恢复窦性心律的房颤治疗目的控制心室率抗凝减少血栓/栓塞并发症目前房颤的治疗方法药物治疗射频治疗手术治疗起搏治疗房颤治疗：疗效评价疗效副作用预后费用非药物：射频消融房室结消融改良法完全阻断肺静脉隔离房室结消融控制心室率适应症：药物治疗困难的房颤不能耐受效果不好或无效多数需要同时安装起搏器VVI（R）：慢性房颤DDD（R）：阵发性房颤房室结消融安装起搏器临床疗效评价：汇萃（1181例）分析，与对照组比较：明显改善症状：心悸、气短等改善运动耐量

3、改善心功能：↑LVFF、↓LVEDD降低再住院率降低医疗费用（2.6年后）房室结消融安装起搏器局限性：房颤仍然存在：不减少血栓/栓塞并发症永久性损坏房室结有报道发生猝死起搏系统故障尖端扭转性VT不改善生存率导管消融-肺静脉隔离术(1)导管消融的优势根治作为一线治疗的地位导管消融-肺静脉隔离术(2)局限性:目前不是主流治疗多数患者无条件接受消融适应症技术条件费用成功率:80%左右复发率:20-30%并发症:5-10%房颤外科手术治疗-迷宫手术效果根治成功率国外:95-99%国内:88%(瓣膜病房颤)局限性需要开胸手术目前国内仅用于心脏病外科手术者房

4、颤的药物治疗复律及控制心室率药物的选择房颤-复律（1）复律前需考虑复律的必要性持续时间左房的大小基础病因能否消除成功率复发率复律可能的并发症房颤-复律（2）复律适应症房颤发生的时间较短（一年内)原发病已纠正或控制风心病术后其它心脏病心室率快，洋地黄等药物难控制一次转律维持窦律半年以上又复发无感染及风湿活动心脏内无血栓房颤-复律（3）复律禁忌症用药前室率较慢（〈60bpm)合并SSS或严重AVB持续时间在1年以上心脏显著大（LA大于50mm）洋地黄中毒心房内有血栓房颤-复律（4）电复律指征房颤伴血液动力学障碍WPW合并房颤，室率很快急性左心衰竭低血压

5、休克药物复律无效房颤-复律（6）常用药物类型：Ia:奎尼丁、普鲁卡因胺Ic：普罗帕酮、氯卡胺III：胺碘酮、索他洛尔房颤复律-药物（1）Ia类：奎尼丁药理作用膜抑制剂-广谱药抗胆碱能作用拟交感神经作用药代动力学口服生物利用度60-80%半衰期5-9小时主要经肝代谢，20-40%经肾排除房颤复律-药物（2）Ia类：奎尼丁用法0.1试服，2h后开始转律传统服法首日：0.2g,Q2hⅹ5次日：0.3g,Q2hⅹ5第3天：0.4g,Q2hⅹ5目前主张(1).0.2g,Q8hⅹ3d(2).0.4口服,未转律2h后再给0.4,以后0.2g,Q8hⅹ2d房颤复律

6、-药物（5）Ia类：用奎尼丁注意事项QT间期：超过基础值的30-50%要停药血钾：低钾容易诱发尖端扭转室速药物相互作用：与地高辛合用，增加该药浓度，与华法令合用增加抗凝效应房颤复律-药物（3）奎尼丁疗效评价成功率：50-70%，复发率：年复发率约50%多次电复律及预防用药只能使30%的病人免于复发长期治疗对生存率的影响房颤复律-药物（7）Ic类药（普罗帕酮）药理作用主要影响除极，所以可使PR及QRS↑。对复极影响小→不延长QT药代动力学口服吸收率95%，2-3h达峰值，半衰期5-8h.房颤复律-药物（8）Ic类药（普罗帕酮）用法口服150-200m

7、g,Q8H,近年来有主张450-600mg，1次顿服，转律效果更好静脉：1.5-2.0mg/kg,10-20min,必要时重复1-2次，总量不超300mg/h房颤复律-药物（9）Ic类药（普罗帕酮）副作用及注意：较强的负性肌力作用心衰患者慎用心脏传导的抑制SSS及严重AVB慎用心肌梗塞后的病人不宜长期服用房颤复律-药物（10）Ic类药（普罗帕酮）疗效评价成功率：60-80%，复发率：年复发率约40-50%长期使用能维持窦率者约30%房颤复律-药物（12）III类药物-胺碘酮药理作用：动作电位延长剂-广谱药代动力学口服生物利用度35-65%经肝代谢，

8、从胆汁中排泄半衰期：1-2月房颤复律-药物（13）III类药物-胺碘酮临床用法：口服：0.2,tid×7d;0.2,bid