房颤的心室率控制

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1、房颤的心室率控制首都医科大学附属北京安贞医院董建増一、相关概念（一）房颤的定义心房颤动简称房颤，是最常见的心律失常。通过心电图即可确诊。临床症状主要表现为心慌、胸闷，常反复发作心房收缩功能丧失，心跳不规则。（二）房颤的流行病学房颤为多发病、老年病，随年龄增长发病率明敁提高。如ppt3阁表所示，房颤可增卒中率及死亡率。（三）房颤的分型1.阵发性房颤：通常小于48小时。2.持续性房颤：人于7天或需要CV。3.长程持续性房颤：大于1年。4.永久性房颤：不能恢复窦性心律或不需要恢复窦性心律。二、节律控制和室率控制1785年，英国医生WilliamWithering首次用洋地黄治疗房颤，发

2、现患者应用该药活,脉搏变得“morefullandmoreregular”。20世纪初，KarelWenckebach首次应用奎丁转S房颤。如ppt6图表所示为AFFIRM研究。结果表明：AF节律控制不优于心室率控制。如ppt7图表所示为节律vs室率控制相关临床研究'?1:总，结果表明：节律控制在降低死亡率和改善生活质量方面不优于室率控制。如ppt8图表所示为AFFIRM研究亚组分析，结果显示维持窦性心律可降低AF死亡率，无效的抗心律失常药物使死亡率增加49%。如ppt9图表所示，胺碘酮、索他洛尔可明显增加心血管死亡率和再住院率。如pptio图表所示为PALLAS实验，结果显示决

3、奈达隆维持窦性心律可导致卒中、外周栓塞、心梗、心血管住院、心衰住院风险增加。决奈达隆被禁用于持续房颤和伴侖心衰的房颤病人。如pptll图表所示，导管消融较AAD治疗可减少65%AF复发。如pptl2图表所示，通过对多中心，1273例病人，随访3年进行研究，结果表明导管消融可降低卒中和死亡率。三、AF节律与室率控制策略房颤治疗原则应优先考虑恢复窦性心律。若不能恢复窦性心律，则尽量消除房颤的危害控制心室率和预防血栓栓塞。(一)折南推荐如pptl4阁表所示为2010年欧洲指南建议。建议提出，首先进行合理地抗栓治疗,并根裾临床评估进一步选择治疗方案。(二)室率控制1.室率控制作为一线治疗

4、的理由(1)AADs:效果有限(复发率30-50%/年)，长期应川副作用多(致心律失常作用、负性肌力作用、心外脏器毒性)。(2)导管消融：2011年全国消融患者约1.5万例，全国AF患者约1000万例。绝大多数需药物治疗。(3)心室率控制：基层医院也可实施。(4)主要终点事件：心室率控制不劣于节律控制。(5)ESC指南：心室率控制仍为优选方案之一。2.心室率控制的重要性(1)消除急性血流动力学障碍。(2)提商患者生活质量。(3)提商运动耐:量。(1)预防心动过速心肌病。(2)减少血栓栓塞的机会如pptl7图表所示为AmcricaJCardiol医生报道病例。患者为女性，21岁，为

5、慢性房颤患者。控制心室率后可见明显心脏X-ray变化。如pptl8阁表所示为心室率对房颤合并心袞患者预后影响的研究。结果显示：基线心率每增加lbpm,主要终点事件増加3%。基线心率每增加5bpm,主要终点事件増加16%。四、控制心室率的方法(一)主要方法1.药物治疗(1)钙离子拮抗剂。(2)受体拮抗剂。(3)洋地黄。(4)胺腆酮、索他洛尔、普罗帕酮等。2.非药物治疗：ANV消融+PM。如ppt20图表所示为常用控制心室率药物的用法用量。(二)心室率控制药物的选择根据临床评佔，针对房颤病人应釆取个性化治疗控制心室率。如ppt21图表所示。1.3受体阻滞剂为房颤控制心室率的一线药物，

6、AF合并冠心病、心袞的患者首选药物。控制运动下快心室率效果好，AF引起的低血压、心功能不全，不伴预激的患者可静脉应用。2.非二氢毗啶钙拮抗剂非二氢吡啶钙拮抗剂治疗房颤应注意以下特点.•(1)AF合并C0PD、肺心病首选。(2)高血压合并AF可应用。⑶AF引起的低血压、心力袞竭，不伴并预激的患者静脉注射地尔硫卓：安全、起效快、效果好。(4)禁用于AF合并心衰失代偿(ClassIII)患者。(1)静脉禁用于AF伴预激(Classlll)患者。1.洋地黄洋地黄治疗房颤应注意以下特点：(1)控制安静吋快心室率效果较好。(2)AE合并心衰、心功能不全患者可使用(3)地高辛不能单独用于PAF

7、患者(ClassIII)。(4)AE伴预激患者不能静脉应用洋地黄(Classlll)。2.胺腆酮等AADsAF合并心衰患者，不伴预激吋，可静脉应用胺碘酮。其它方法无效或存在禁忌证时，可静脉应用胺碘酮。不推荐口服胺碘酮用于心室率控制(ClassIIb)。如ppt26、27阁表所示EuropeanHeartJournal研究隶明，心室率控制方面钟括抗剂优于3受体阻滞剂。(一)联合用药多数患者需联合用药冰能达到满意的心室率控制，联合用药需注意避免心动过缓。研究发现，P受体阻滞剂联合洋地