房颤的复律及控制心室率_杨杰孚

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1、房颤的复律及控制心室率---药物选择北京医院杨杰孚房颤的治疗非药物治疗导管消融：2009年全国消融量约1万，而全国房颤人数>1000万因此，绝大多数患者需要药物治疗药物治疗转律控制心室率抗凝房颤的复律比较复律与控制心室率的临床试验AFFIRM（最具代表性）RACEPIAF等二组预后无显著性差异（死亡率及心脑血管事件）如何评价临床试验结果？AFFIRM试验年龄大（平均70岁）临床病情较重多数为不易转律或维持窦律的患者结论：不能代表所有人群房颤的治疗-复律转为窦律是最理想的治疗结果转律及维持窦律原则对于容易复律及维持窦律者一定积极复律及维持窦律对于不容易

2、转律及维持窦律者不要勉强房颤的复律复律的适应症：房颤发生的时间较短（一年内)原发病已纠正或控制风心病术后其它心脏病心室率快，洋地黄等药物难控制无感染及风湿活动心脏内无血栓房颤的复律房颤持续时间>48小时，复律前需抗凝抗凝原则：“前三后四”转律前抗凝三周转律后继续抗凝四周紧急转律或行RFA必须行食道超声保证心房内无血栓房颤的复律电复律指征房颤伴血液动力学障碍WPW合并房颤：室率快伴血压下降急性左心衰竭低血压休克药物复律无效房颤的复律-药物复律常用复律药物：Ic：普罗帕酮III类胺碘酮、决奈达龙、伊布利特、索它洛尔房颤复律—普罗帕酮适应症无明显心力衰竭、

3、无器质性心脏病、高血压无明显左室肥厚用法静脉：1.5-2.0mg/kg,10-20min,必要时重复1-2次，总量不超300mg/h口服维持窦律：150-200mg3-4次/日疗效：30-50%房颤复律—普罗帕酮顿服普罗帕酮适应症发作不频，但症状重，没有必要长期服药预防复发剂量450mg/次（体重<70kg)、600mg/次(体重>70kg)疗效与静脉用药相似房颤复律药物—胺碘酮1、适应症心衰合并房颤高血压合并明显左室肥厚冠心病合并房颤房颤导管消融术后预激综合征合并房颤其它药物无效房颤复律药物—胺碘酮2、如何使用？静脉：3-5mg/kg,10min→

4、1mg/min×6h→0.5mg/min×12-36h口服：0.2,tid×7d;0.2,bid×7d维持量：0.1-0.2/d.房颤复律药物—胺碘酮80岁以上高龄老人：静脉：150mg入100ml液:30-60min静点0.5mg/min×12-36h口服：负荷量及维持量偏小房颤复律药物—胺碘酮多重的抗心律失常作用拮抗交感神经/弱β－受体阻滞剂作用弱Ib类抗心律失常药物作用III类抗心律失常药物作用弱IV类抗心律失常药物作用特性的药代动力学特点，需要负荷量，半衰期长稳定或增加左室射血分数升高除颤阈值很少致心律失常，一般表现为心动过缓房颤复律药物—

5、胺碘酮多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、肺功等心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致室性心律失常心外六大毒性作用甲状腺-甲亢，甲低，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道胺碘酮的作用小结在所有抗心律失常药中最强但毒副作用也最大疗效维持窦性心律的比率：50-60%能否改善预后？房颤复律药物—决奈达龙与胺碘酮比较相同处临床电生理作用相同、抗心律失常谱相同不同处不含碘：大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼等副作用作用时间短，半衰期短服用剂量大：400mg,BID房颤复律药物—决奈达龙临床试验结果—与胺碘酮比较有效性：对房颤/房扑转律及维持窦性

6、心律有效但疗效并不优于胺碘酮安全性明显优于胺碘酮严重心律衰竭患者不宜使用：增加死亡率房颤复律药物—决奈达龙结论：目前不能完全取代胺碘酮可用于胺碘酮有禁忌症者对胺碘酮不能耐受者不宜用于严重心衰患者房颤复律药物—伊布利特新型III类抗心律失常药物1996年美国FDA正式批准使用2007年中国SFDA正式批准使用如何使用？口服无效：生物利用度低静脉：1mg,慢推（10分钟），无效10-30分后再推1mg总量2mg房颤复律药物—伊布利特临床特点：1、给药简单2、转律起效快多数在给药后20分钟内3、成功率高：达80%以上4、总的不良反应低心外副作用低，主要副作

7、用多形性室速2-8%房颤复律药物—伊布利特临床使用注意事项静脉推注时必须严密心脏监测主要的副作用是多形性室速虽然多数持续时间短自行终止，但尖端扭转型室速的发生明显高于胺碘酮等：可导致死亡严重肾功能不全时要减量房颤复律药物-索他洛尔临床用法：口服：80mg,2次/d,严重者可120mg,2次/d国内有推荐小剂量40mg,2次/d静脉:1-1.5mg/kg,10-15min.房颤复律药物-索他洛尔临床适应症：年轻的患者冠心病无明显心衰房颤的治疗-控制室率控制室率主要用于以下情况：初发或阵发房颤心室率很快保持窦律失败的阵发性或持续性房颤无复律指征的慢性房颤

8、无症状的老年患者房颤的治疗-控制室率心室率控制的范围：安静时：60-80bpm活动时：90-115bpm无长