慢室率房颤处理策略

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1、慢心室率心房颤动的处理策略南昌大学第二附属医院心内科程晓曙李菊香一、房颤流行病学美国：近220万房颤患者GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-237560岁后每10年增加1倍2004年调查：房颤发生率0.7%全国：>1000万2020年：>2000万增加原因：老龄化心梗存活率提高心脏手术增加流行病学现状（中国）房颤按心室率分类（1）慢速型（心室率<60次/分（2）中速型（心室率60次/分--100次/分）（3）快速型（心室率100次/分---180次/分）（4）极速型（心室率>180次/分）慢心室率房颤房颤伴间歇性或持续

2、性长RR间期，holter大于3s的长间歇心室率<60次/分房颤伴III度AVB，VVI起搏房颤心室率慢的原因药物？房室结功能障碍？迷走神经张力高隐匿性传导？房颤的主要危害临床症状心功能（房室搏动不协调）栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞占20%）临床症状心悸、心慌心率慢者乏力，胸闷，头晕，晕厥房颤伴长间隙▼正常人的5倍,占缺血性脑卒中的19%▼阵发性和慢性房颤同样危险栓塞血栓栓塞--非常严重的问题房颤发生血栓的机制房颤-----一种血栓前状态（Prothromboticstate,PTS），是独立于病因、同时存在的器质性心脏病、左房大小和左

3、室功能以外的一种状态房颤(1)高凝血低抗凝(2)低纤溶(3)血小板活化(4)血管内皮损伤D-Dimer↑纤维蛋白原↑vwF因子↑P-selectin↑ICAM↑血流动力学异常心房整体收缩丧失，心房内血液淤滞房颤发生血栓的机制房颤卒中的危险因素1.4心衰(Chronicheartfailure)2.5既往脑卒中或TIA发作（Stroke）1.6高血压(Hypertension)1.4年龄(Age)1.7糖尿病(Diabetesmellitus)相对危险度（RR）危险因素(JAmCollCardiol2006;48:854–906.)卒中危险分

4、层CHADS2计分(非瓣膜病房颤)CHADS2计分年卒中率(%)近期心衰史CHF1高血压病史HP1≥75岁AGE1糖尿病DM1脑卒中TIAStroke2CHADS2≥1，华法林，ASA危险因素记分Gageetal.JAMA,2001,285:2864–2870二、治疗心律失常治疗中的最薄弱环节维持窦律治疗抗心律失常药物射频消融外科治疗非复律治疗心室率维持抗栓治疗药物非药物心室率慢，无需控制心率起搏治疗时机(1)心室率持续<40次/分,(2)房颤伴长间期≥5秒；(3)房颤心室率慢伴心力衰竭,需要使用对房室结有抑制作用的药物心室率维持ACC/A

5、HA/HRSCirculation2008洋地黄类等MUSTIC-AF试验随机、单盲、交叉试验慢心室率心衰房颤患者59例，分别双室起搏和右室起搏37例完成交叉试验，随访12个月CRT治疗结果双室起搏提高患者6分钟步行距离，但不如窦性心律患者LindeCetal,JACC,2002,40:111CRT治疗心功能III-IV级(非卧床)，LVEF≤35%，QRS时限≥0.12s,房颤心室率慢依赖心室起搏患者（IIa，B）。心功能III-IV级(非卧床)，LVEF≤35%，房颤心室率慢依赖心室起搏患者（IIa，C）。2008ACC/AHA/HRS

6、guideline抗栓治疗药物治疗抗凝抗血小板非药物治疗左心耳堵闭外科结扎LAAACC/AHA/ESC房颤指南2006无论何种类型房颤，也无论是否有严重症状…治疗上首要考虑的问题之一即是是否需要抗凝肝素抗血小板药物＋华法林复合抗血小板药物单个抗血小板药物华法林直接凝血酶抑制剂房颤的抗栓药物治疗华法林抗凝作用的荟萃分析（Meta-analysis）02468AFASAK58%7–81SPAF67%27–85BAATAF86%51–96CAFA42%-68–80SPINAF79%52–90总计68%50–79StrokeIncide

7、nce(%)p<0.03p<0.01p<0.02p>0.2p<0.002p<0.001ControlsWarfarin缺血性脑卒中发生率68%（女性84％，男性60％）病死率33%复合终点事件48%（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）临床试验的荟萃分析结果：华法林华法林与安慰剂阿司匹林预防血栓AFASAK试验：阿司匹林（75mg/d）与安慰剂组比较无差别EAFT试验：阿司匹林（300mg/d）使脑卒中发生率降低16％，但无统计学意义SPAF试验：阿司匹林（325mg/d）使血栓栓塞事件的发生率下降42％（3.6％vs6.3％，p=0.02）

8、阿司匹林预防血栓阿司匹林VS华法林：荟萃分析华法林使卒中减少:36%华法林较阿斯匹林更有效16个试验中的9874例患者平均随访1.7年复合抗血小板药物治疗ACTIVE-W试验67