实训八心脏杂音的听诊及血管的检查

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1、实训八心脏杂音的听诊及血管的检查［目的要求］一、熟悉心脏朵音发生的机理和临床意义。掌握听诊要点，止确辨别收缩期及舒张期杂音。二、熟悉常见心律失常的特点（心动过速、心动过缓、心房纤颤、过早搏动）。三、掌握血压测量方法，了解其改变的临床意义。四、了解血管视、触、听检查方法。［实习方法］听诊病人心脏杂音及心包摩擦音。［实习方法］2学时［实习内容］一、听杂音时注意分析杂音的要点。（一）出现的时间：发生S1与S2之间者，称为收缩期杂咅；发生于S2和下一心动周期的S1Z间者，称舒张期朵音；朵音连续出现于收缩期和舒张期，称连续性朵音。收缩期和舒张期杂音又按出现的早、中、晚及持续时间的长短，分为早期、

2、中期、晚期或全期杂音。舒张期杂音和连续性杂音均称为病理性，收缩期杂音可能属理性，要结合其强度等特点来确定。（二）最响的部位：仔细的各瓣膜听诊区对比，才能确定其最响部位。一般来说，杂音最响的部位，往往就是病变所在部位。（三）性质：朵音的性质可以分为吹风样（柔和或粗糙）、隆隆样叹气样、机器声和乐音样五种，不同的病变有其特征性杂音。（四）传导方向：杂音常沿产生杂音的血流方向传导，也可借周围组织而扩散，杂咅的最响部位和传导方向有助于判断杂咅的来源和病理性质。如果在心前区两个部位听到同性质和同时期的杂音，就可将听诊器从英中的一个瓣膜区逐渐移向另一个瓣膜区。若杂音逐渐减弱，杂音可能来自响瓣膜区。若

3、无减弱后又增强，则可能两个瓣膜都有病变。（五）强度：收缩期杂音分为六级，舒张期杂音不分级。1级：朵音弱，仔细听诊才能听到，不伴震颤。2级：较易听到弱杂咅，不伴震颤。3级：中等响亮的杂时，可有震颤。4级：较响亮的杂音，有震颤。5级：很响亮的杂音，听诊器离开胸壁时听不到，伴明显震颤。6级：极响，听诊器离胸壁尚有一段距离亦可听到，伴强烈震颤-•般2/6级以下的收缩期杂咅多为功能性，3/6以上者多为器质性（六）与体位、呼吸、运动的关系，比较坐位和卧位、呼气与吸气对杂音强度的影响；有利于病变部位的确定。运动使杂音加强，听诊更加清楚。二、儿种常见心脏的杂音：（一）二尖瓣狭窄：心尖部先递减后递增型低

4、音调隆隆样舒张屮、晚期杂音,不传导，呼气末用钟型胸件听诊较清楚，常伴舒张期震颤、第一心音亢进和开瓣T'f（-）二尖瓣关闭不全：心尖部3/6级以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音。向左腋下传导，呼气时增强，左侧卧位时更清楚。（三）主动脉瓣狭窄：主动脉瓣区3/6级以上喷射吹风样的收缩期杂音，为递増-递减型（菱形），向颈部传导。常伴有收缩期震颤。（四）主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣区第二听诊区叹气样递减型舒张期杂咅（第二听诊区更明显），向下或心尖部传导。前倾坐位，呼气末屏住呼吸时更易听到。（五）动脉导管未闭：胸骨左缘第二肋间响亮的机器声样连续性杂音。呈大菱形朵音，高峰在S2处，常伴震颤。（六）室间隔缺

5、损：胸骨左缘第三、四肋间响亮（4/6-G/6级）粗糙的全收缩期杂咅，常伴有收缩期震颤。（七）功能性与器质性杂音的鉴别，见下表。功能性与器质性杂音的鉴别鉴别点功能性器质性年龄儿童、青少年多见不定部位肺动脉瓣区和（或）心尖区不定性质柔和、吹风样粗糙，吹风样，常呈高调持续时间短促较长，常为全收缩期强度一般为3/6级以下常在3/6级以下震颤有无3/6级伴传导局限，传导不远沿血流方向传导较远而广三、儿种常见心律失常的听诊特点：（一）心房纤维颤动：1.心律绝对不规则。2.心音强弱不一•致，有些心跳听不到第二心音。3•脉搏短细（即晓动脉的搏动次数少于心跳次数）。（二）期前收缩：提前出现的心跳。这次搏

6、动的第一心音较正常者响亮，第二心音正常或减轻，其后有较长的间歇期。四、心包摩擦音：是一种音质粗糙，似用指腹摩擦耳廓的声音（有时较柔和），近在耳边，其发生与心脏活动一致，而与呼吸无关，在收缩期和舒张期均能听到（有时只在收缩期听到）。通常出现于胸骨左缘第三、四肋间，収前倾坐位,屏住呼吸时易听到，并可与胸膜摩擦鉴别将听诊黠件向胸部加压时，使摩擦音增强，可与皮肤摩擦音鉴别。可有3个成份，可有3个成份，心室收缩-心室舒弓匕心房收缩均出现摩擦音。五、血管检查（-）血管视诊：1.颈动脉的搏动情况（节律和强弱）。2.颈静脉有无怒张和搏动。3•毛细血管有无搏动，观察方法为：（1）轻压指甲的末端，使指甲屮

7、央部形成一小苍白区，然后在该区（特点是红白交界处）观察有无红与白交替出现的现象。（2）用干净的载玻片轻压口唇粘般，若能看到红白部分的分界线节律地变动，表示有毛细血管搏动。（二）血管的触诊：动脉的触诊主要是检查动脉的脉搏，一般选择梯动脉，有时也应检查其他动脉（如颍动脉、颈动脉、股动脉、足背动脉）。检查足背动脉时通常用三个手指（食指、中指、无名指）。要注意其节律、速率、紧张度、强弱和动脉壁的情况，也有注意两侧是否相等脉搏的紧张度决定于动脉的收缩压，