心脏听诊3心脏杂音

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1、心脏听诊（3）CardiacMurmurs(心脏杂音)心脏杂音的概念指心音、额外心音以外的异常声音。它来自心壁、血管壁的震动特点：性质特殊持续时间长可以遮盖心音对疾病诊断有重要意义杂音形成的机制9流速血管壁一、血流速度各种液体有一个临界速度（常数Re），超过这一速度时，液体就变为湍流。雷诺常数Re=RDV/γ。R—血管半径；V—血流速度；D—密度；γ—粘度系数。V（血流速度快），Re，产生湍流。液体粘度减低，越容易形成湍流；则γ，Re。故贫血者易有杂音。二、瓣膜或通道的狭窄血流通过狭窄的（或相对狭窄

2、的）瓣膜、通道而产生杂音。血流经过时，在狭窄前后形成湍流。狭窄相对狭窄三、关闭不全原理同狭窄收缩期血流舒张期血流四、异常通道血流通过心腔内、或大血管的异常通道时，形成湍流。五、心腔内的异常漂浮物心腔内漂浮物在漂浮时，干扰血液层流。六、血管扩张杂音听诊要点一、最响部位与传导方向每一种瓣膜病都有其杂音最响部位。该部位主要与该瓣膜的损害、和血流方向有关。例如Mitralstenosis：二尖瓣区最响Aorticstenosis/insufficiency：主动脉瓣区最响Ventricularseptald

3、efect：胸骨左缘３、４肋间Patentductusarteriosus：胸骨左缘２、３肋间杂音一般沿着血流方向传导。不同疾病传导方向不一样。例如Mitralinsufficiency：向左腋下、左肩胛下区传导。Mitralstenosis：局限，不传导。Aorticinsufficiency：向心尖部，或沿胸骨下传。Aorticstenosis：向颈部传导鉴别杂音是否传导而来？二、时期即杂音发生于收缩期或舒张期。根据其在心动周期的时相，分为收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音。前两者又分为早、中、

4、晚期。意义：不同时期的杂音反映不同的疾病例如Mitralinsufficiency：心尖部，全收缩期。Mitralstenosis：心尖部，舒张中、晚期。Aorticinsufficiency：主动脉瓣区，舒张早期。Aorticstenosis：主动脉瓣区，收缩中期。Patentductusarteriosus：胸骨左缘２、３肋间，连续性。三、性质（1）杂音性质柔和/粗糙的程度人们共知的声音来形容杂音粗糙杂音柔和吹风样雷鸣样叹气样机器样三、性质（2）指杂音的频率不同而表现的音色音调不同。不同病变有不

5、同的杂音性质。不同性质的杂音具有不同的临床意义。杂音性质粗糙常为器质性杂音；而性质柔和常为功能性杂音。例如：Mitralinsufficiency：心尖部，全收缩期，吹风样。Mitralstenosis：心尖部，舒张中、晚期，雷鸣样（隆隆样）。Aorticinsufficiency：主动脉瓣区，舒张早期，叹气样（泼水样）。Patentductusarteriosus：胸骨左缘２、３肋间，连续性，粗糙的机器样。四、杂音强度与形态强度：杂音的响度变化影响因素：狭窄程度；瓣膜口压力阶差；血流速度；心肌收缩

6、力强度分级：根据Levine分级法将收缩期杂音分为6级（P138)。舒张期杂音不分级。记录法：2/6级；3/6级意义：杂音≤2/6级，常为功能性杂音；≥3/6级，为器质性杂音。杂音形态：用心音图来记录杂音强度的变化规律所构成的声波形态。常见类型：递增型：Mitralstenosis递减型：Aorticinsufficiency递增递减型：Aorticstenosis连续型：patentductusarteriosus一贯型：Mitralinsufficiency一般来讲：器质性杂音：舒张期或连续型，

7、粗糙，3/6级以上，有传导。功能性杂音：收缩期，柔和，2/6级以下，局限（不传导）。五、体位、呼吸、运动的影响体位某些杂音与体位有关，原因是使病变部位或血流更靠近体表；或影响了回心血量。例如Mitralstenosis左侧卧位清楚Aorticinsufficiency：前倾坐位清楚由卧位变为站立位时，杂音减弱。呼吸影响呼吸影响了左右心的回心血量，从而影响杂音的强度。如深吸气，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺动脉瓣的杂音增强；深呼气时，二尖瓣、主动脉瓣杂音增强。运动血流加速，杂音增强。杂音描述举例Mit

8、ralstenosis：心尖部舒张中晚期隆隆样递增型杂音，不传导，左侧卧位呼气末加强。Mitralinsufficiency：心尖部全收缩期3/6级吹风样杂音，向左腋下传导，左侧卧位呼气末加强。Aorticinsufficiency：主动脉瓣区舒张早期叹气样杂音，向心尖部传导，前倾坐位呼气末增强。杂音的临床意义1、杂音与心脏病的关系心脏病可以产生杂音有心脏病未必有杂音有杂音未必有心脏病2、功能性与器质性杂音的鉴别功能性杂音：产生杂音处无器质性病变。器质性杂音：产生杂音